Антибиотики применяются только по назначению врача. Не занимайтесь самолечением!

Антибиотики при инфекции кожи и мягких тканей


Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов

ГЛАВА 3

ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Бактериальные инфекции мягких тканей при легком или умеренно тяжелом течении легко поддаются лечению различными препаратами. Этиологию обыч ного целлюлита зачастую трудно выявить но, если болезнь протекает легко и симптомы выражены слабо, то в этом нет необходимости. Клиническая оценка тяжести заболевания крайне важна и в помощь клиницисту предлагается ряд схем и алгоритмов. Однако, в большинстве своем такая оценка основывается на ретроспективном изучении случаев заболевания или на личном опыте самого врача. Одна из принятых в США (Общество инфекционных болезней) схем обследования и лечения рекомендует у пациентов с инфекцией мягких тканей, имеющих симптомы общей интоксикации (жар или гипотермия, тахикардия сердечный ритм >100 ударов/мин) и гипотонией (систолическое давление 13 mg/л следует госпитализировать. Диагноз уточняется исследованием мазков, окрашенных по Граму из материала, полученного посредством пунк ционной биопсии или трепанобиопсии.

Дополнительными признаками возможно тяжелого течения инфекции мяг ких тканей являются:

1)сильные болевые ощущения, по своей силе не совместные с внешними проявлениям воспаления;

2)фиолетовые пузырьки;

3)кровоизлияния на коже;

4)струпья;

5)отсутствие чувствительности;

6)быстрое развитие заболевания;

7)газ в ткани.

К сожалению, эти признаки часто появляются позже, уже при некротиза ции. В этих случаях крайне важно экстренное вмешательство хирурга, как для быстрой постановки диагноза, так и для начала неотложного лечения. Пробле мой последнего является устойчивость к антибиотикам обычных возбудителей самых разных инфекций кожи и мягких тканей: Staphylococcus aureus (мети циллин резистентность) иStreptococcus pyogenes (эритромицин резистентность). В связи с этим, при выборе эмпирической терапии непременно необходимо иметь препараты с активностью против устойчивых штаммов. Незначительные ин фекции кожи и мягких тканей обычно лечат полусинтетическим пенициллином, пероральными цефалоспоринами первого или второго поколения, макролидами или клиндамицином. (табл. 1). Большинство внебольничных, MRSA штаммов (S. aureus) чувствительны к триметоприм/сульфаметоксазолу и тетрациклину. При выборе подобного лечения амбулаторным больным для подтверждения действенности назначения пациентов осматривают через24–48часов. Прогресс заболевания, несмотря на терапию, свидетельствует, что инфекция вызвана резистентными штаммами, либо она более серьезная, чем показалось вначале.

Госпитализированным с тяжелым течением заболевания и тем амбулатор ным больным, у которых, несмотря на эмпирическую антимикробную терапию, не наступает улучшение состояния, следует назначить препараты уже на осно вании результатов изучения мазков, а также, посева и проверки на чувствитель ность к антибиотикам. В случае, если возбудителем является S. aureus, следует помнить, что MRSA варианты этого микроба распространенны как причина внебольничных инфекций и для лечения следует использовать антибактериаль ные препараты эффективные именно против этих штаммов (ванкомицин, лине золид или даптомицин). Переход к лечению другими препаратами, такими как тетрациклин или триметоприм/сульфаметоксазол, должен основываться на оп ределении чувствительности к антибиотикам и после наблюдения реакции на первичную терапию.

ИМПЕТИГО

Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — эктима. Импетиго — широко распространена и выражена в появлении на коже рассеянных фиолетовых везикул. Чаще наблю дается на открытых участках тела — руках, ногах, лице. Может развиться пос ле травмы с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикуле за, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых. Иногда им петиго встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых импетиго осложняется целлюлитом, лимфангиитом, фурун

кулезом, а у детей при стрептококковой инфекции — острым гломерулонефри том. Импетиго вызвана почти всегда бета гемолитическим стрептококком или/ и стафилококками (S. aureus). Изучение импетиго свидетельствует о том, что микроорганизмы возбудители, являются обычной флорой неповрежденной кожи. Одной из причин возникновения этой инфекции считается несоблюдения пра вил личной гигиены. Везикулы появляются примерно через десять дней после внедрения стрептококков в кожу, поврежденную потертостями, ссадинами или укусами насекомых. Через2–3недели стрептококки могут переместиться с кожи в верхние респираторные пути. В отличие от стрептококкового импетиго, при инфекции, вызванной стафилококками, микробы обитают в носу, а затем пере ходят на кожу. При импетиго, обычно, поражается кожа открытых участков тела: лицо и конечности. Гнойнички четко локализованы, но могут сливаться, быть буллезными или небуллезными. Буллезные сначала выглядят как поверх ностные везикулы, затем они увеличиваются в размере и превращаются в дряб лые пузыри, заполненные желтой прозрачной жидкостью, которая затем тем неет и мутнеет, и иногда становится гнойной. Пузырьки лопаются, оставляя после себя тонкую блестящую корочку. При небуллезной форме импетиго сначала появляются папулы, затем перерастающие в везикулы, окруженные эритемой, которые постепенно увеличиваются и превращаются в пустулы, которые через4–6дней лопаются, образуя характерные толстые струпья. Заживление про исходит медленно, оставляя на месте повреждения лишенные пигмента участки кожи. Тяжелая форма импетиго, при которой на коже появляются глубокие изъяз вления, называется эктима. Возможен лимфаденит регионарных лимфатичес ких узлов при отсутствии других системных симптомов.

Буллезную форму импетиго вызывает S. aureus, токсин которого поврежда ет целостность верхнего слоя кожи. Прежде считалось, что небуллезный импе тиго вызывают стрептококки. Теперь известно, что в большинстве случаев это заболевание вызывают именно стафилококки отдельно или в сочетании со стрептококками. Выделенные из везикул стрептококки относятся, в основном, к группе А, но изредка высеваются представители и других серогрупп C и G.

Выбор лечения зависит от количества везикул, их локализации (лицо, веки, рот) и необходимостью оградить от заражения окружающих. Лучшим сред ством для местного применения является мупироцин, хотя описаны случаи ре зистентности к нему; другие препараты, такие как фузидиевая кислота, бацит рацин и неомицин значительно менее эффективны. Пациентам с многочислен ными высыпаниями или тем, кто не поддается местному лечению, следует на значить пероральный прием антимикробных препаратов, эффективных против S. aureus иS. pyogenes (табл. 1). Хотя и редко в развитых странах (менее 1 случая на 1 000 000 больных в год), импетиго, вызванный стрептококками, приводит к гломерулонефриту. Существует предположение, что это осложнение вызвано определенными штаммамиS. pyogenes.

Таблица 1

Антимикробная терапия при импетиго и при других инфекциях кожи и мягких тканей

Антибиотик

Дозы

Примечание

Взрослые

Дети *

Импетиго **

Диклоксациллин

250 мг 4 раза

12 мг/кг/сут

в сутки перорально

в 4 дозах перорально

Цефалексин

250 мг 4 раза

25 мг/кг/сут

в сутки перорально

в 4 дозах перорально

250 мг

Некоторые штаммы

40 мг/кг/сут

S. aureus

Эритромицин

4 раза в сутки

в 4 дозах перорально

и S. pyogenesмогут

перорально ***

быть резистентными

Клиндамицин

300–400мг 3 раза

10–20мг/кг/сут

в сутки перорально

в 3 дозах перорально

Амоксициллин /

875/125 мг 2 раза в

25 мг/кг/сут по

амоксициллину

клавуланат

сутки перорально

в 2 дозах перорально

Мазь

Обрабатывать

Обрабатывать

Для пациентов с

пораженную область

пораженную область

небольшими областями

мупироцин

3 раза в сутки

3 раза в сутки

поражения кожи

Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MSSA

Нафциллин

Парентеральный

1–2г

100–150мг/кг/сут

препарат выбора,

или

каждые 4 ч В/В

в 4 дозах В/В

неактивен в

Оксациллин

отношении MRSA

При аллергии на

1 г

50 мг/кг/сут

пенициллин за исклю

Цефазолин

чением пациентов с

каждые 8 ч В/В

в 3 дозах В/В

реакцией гипер

чувствительности

немедленного типа

600 мг/кг

Бактериостатик;

возможность

через 8 ч в/в

25–40мг/кг/сут

перекрестной резис

или

тентности у штаммов,

Клиндамицин

в 3 дозах

300–450мг

резистентных к

перорально

через 8 ч

эритромицину;

перорально

индуцибельная

резистентность у MRSA

500 мг

25 мг/кг/сут

Препарат выбора

для приема внутрь

Диклоксациллин

через 6 ч

в 4 дозах

при инфекциях,

перорально

перорально

вызванных MSSA

При аллергии на

500 мг

25 мг/кг/сут

пенициллин за исклю

чением пациентов с

Цефалексин

через 6 ч

в 4 дозах

реакцией гипер

перорально

перорально

чувствительности

немедленного типа

Таблица 1 (продолжение)

Антимикробная терапия при импетиго

и при других инфекциях кожи и мягких тканей

Антибиотик

Дозы

Примечание

Взрослые

Дети *

Доксициклин,

100 мг

Не рекомендуется

Бактериостатик,

через 12 ч

для детей младше

ограниченный опыт

миноциклин

перорально

8 лет

использования

Триметоприм /

1–2таблетки

8–12мг/кг/сут

Бактерицидный эффект,

(по триметаприму)

сульфа

через 12 ч

эффективность доказана

в 4 дозах в/в или

метоксазол

перорально

недостаточно

в 2 дозах перорально

Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные MRSA

При аллергии на пеницил

30 мг/кг

40 мг/кг

лин; парентеральный

Ванкомицин

препарат выбора для

в 2 дозах в/в

в 4 дозах в/в

лечения инфекций,

вызванных MRSA

Бактериостатик; ограни

ченный опыт клинического

применения, нет перекре

10 мг/кг

стной резистентности

600 мг

с другими классами

через 12 ч в/в

Линезолид

через 12 ч

антибиотиков; высокая

или

перорально

стоимость; может заменять

перорально

все другие альтернатив

ные препараты, так как

эффективен против MRSA

при приеме перорально

600 мг/кг

Бактериостатик; возмож

ность перекрестной рези

через 8 ч в/в

25–40мг/кг/сут

стентности и появления

или

Клиндамицин

в 3 дозах

резистентности у штаммов,

300–450мг

перорально

резистентных к эритро

через 8 ч

мицину; индуцибельная

перорально

резистентность у MRSA

Даптомицин

4 мг/кг

Не применяется

Бактерицидный эффект,

через 24 ч в/в

возможность миопатии

Доксициклин,

100 мг через

Не рекомендуется для

Бактериостатик, ограничен

миноциклин

12 ч перорально

детей младше 8 лет

ный опыт использования

1–2таблетки

8–12мг/кг/сут

Бактерицидный эффект,

(по метаприму)

Ко тримоксазол

через 12 ч

эффективность доказана

в 4 дозах в/в или

перорально

недостаточно

в 2 дозах перорально

Примечание: MRSA — резистентные к метициллину S. aureus; MSSA — чувстви тельные к метициллинуS. aureus. в/в — внутривенно. * — Доза не приемлема для новорожденных. ** — Инфекции, вызванныеStaphylococcus spp. иStreptococcus spр. Продолжительность лечения около 7 дней, в зависимости от клинической эффективности. *** — Доза эритромицина этилсукцината для взрослых составляет по 400 мг 4 раза в сутки внутрь.

ЦЕЛЛЮЛИТЫ И РОЖА

Целлюлиты и рожа — этими терминами обычно называют диффузные, распространенные инфекции кожи, за исключением поражений, для которых характерны гнойные очаги (кожные абсцессы), некротические фасцииты, сеп тические артриты и остемиелиты. К сожалению, в использовании терминов «цел люлит» и «рожа» существуют противоречия. Различие между этими словами имеет отношение к глубине воспаления. При роже инфекция поражает поверх ность дермы, включая поверхностную лимфатическую систему, в то время как при целлюлите поражаются глубокие слои дермы и подкожная жировая ткань. На практике, однако, порой трудно бывает провести клинические различия между целлюлитом и рожей, и, поэтому некоторые врачи, особенно в северной Европе, для обозначения этих заболеваний используют одно название — «рожа».

Рожа

Рожа отличается от других поражений кожи двумя чертами: инфицирован ный участок возвышается над здоровыми участками кожи и отделен от нее чет кой границей. Болезнь чаще возникает у младенцев, маленьких детей и пожи лых людей. Почти всегда она вызвана бета гемолитическим стрептококком (обычно группы А), но ее также могут вызывать представители других серог рупп (C и G). Изредка в процесс вовлечены стрептококкки группы В и золоти стый стафилококк. Согласно сведениям прошлых лет, болезнь поражала кожу лица в области краев носовых отверстий, носогубных складок, спинки носа, на одной или обеих щеках в форме бабочки, но в настоящее время чаще проявляет ся на нижних конечностях. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко и только иногда удается получить гемокультуру. При раннем диагнозе и адекват ном лечении, прогноз благоприятный. В редких случаях болезнь может распро страниться на более глубокие слои кожи и мягкие ткани. Пенициллин, назна ченный как парентерально так и перорально (в зависимости от тяжести клини ческой картины), является препаратом выбора. Длительность лечения не менее 14 дней. При частых рецидивах профилактически вводят бензатин бензилпени циллин 1 раз в месяц. При подозрении на стафилококковую инфекцию следует назначать устойчивый к пенициллиназе полусинтетический пенициллин или це фалоспорины первого поколения. Существуют данные, что макролид роксит ромицин столь же эффективен, как и пенициллин. Однако, надо учитывать, что у стрептококков А постепенно растет резистентность к макролидам.

Невысокая эффективность лечения может быть обусловлена также тем, что заболевание вызвано какими то необычными возбудителями, или устойчивыми штаммами стафилококков или стрептококков или, если процесс пошел дальше и инфицированы глубокие области, например, в случае некротического (некроти зирующего) фасциита или мионекроза. Пациентам, болезнь которых прогрес

сирует быстро и с признаками усиливающейся интоксикации, с некротическим фасциитом, мионекрозом и с синдромом токсического шока, в срочном порядке назначают более агрессивное лечение. Выбор препарата основывывается на ис следовании окрашенного по Граму мазка из материала, полученного хирурги ческим путем, результатов посева этого материала и тестов на чувствительность к антибиотикам.

Целлюлит

Целлюлит — это острая распространенная инфекция кожи, в отличие от рожистого воспаления, затрагивающая более глубокие подкожные слои мягких тканей. Внешние проявления целлюлита мало отличаются от проявлений рожи стого воспаления. В основном целлюлит вызывают бета гемолитические стреп тококки. Наличие других микроорганизмов может усилить тяжесть этого забо левания. Как рожа, так и целлюлит, имеют одинаковые клинические признаки: быстро распространяющееся покраснение кожи, отечность, ощущение жара, сопровождающиеся воспалением лимфатических сосудов и регионарных лим фоузлов. Поверхность кожи напоминает апельсиновую корку, образующуюся подкожными отеками, формирующимися вокруг волосяных фолликулов. В ре зультате на поверхности кожи, в области фолликулов, образуются углубления. Появляются везикулы, буллы, и кожные кровоизлияния в виде петехий или кро воподтеков. Общие проявления заболевания обычно выражены слабо, но иног да, такие симптомы, как лихорадка, тахикардия, гипотония и лейкоцитоз, могут наблюдаться за несколько часов до появления кожных проявлений. Везикулы и буллы заполнены прозрачной жидкостью. Петехии и кровоподтеки со време нем могут слиться, сделав кожу равномерно воспаленной. Если область пора жения увеличивается, и это сопряжено с общей интоксикацией, следует предпо ложить, что инфекция проникла глубже, и, вероятно, имеет место некротизиру ющий фасциит. Эти инфекции возникают при проникновении микроорганизмов во внутренние слои кожи при повреждении ее поверхности. Факторами, пред располагающими возникновению этих заболеваний, являются тучность, недав ние повреждения целостности кожи, отеки, как результат венозной недостаточ ности, лимфостаза, или при снижении местного иммунитета.

Повреждения целостности кожи могут возникнуть — как результат трав мы, из за предшествующих инфекций кожи таких, как импетиго или эктима, при наличии изъязвлений, трещин между пальцами ног, образовавшиеся от влаж ности или при грибковых поражениях, при воспалительных дерматозах, таких, как экзема. Часто, однако, повреждения кожи бывают настолько малы, что их не удается обнаружить. Подобные инфекции кожи могут возникнуть в любом месте, но наиболее они характерны для области нижних участков ног. Риск воз никновения целлюлита возникает и при хирургических вмешательствах, когда возможно нарушение лимфооттока (венотомия подкожных вен, иссечение

подмышечных лимфоузлов, при раке молочной железы, при злокачественных гинекологических заболеваниях, включающих, иссечение лимфоузла, таких как радикальная вульвэктомия и радикальная гистерэктомия, особенно, если этому предшествовала радиотерапия).

Результаты посева крови дают положительный результат в ≤ 5 % случаях. В литературе, содержащей сведения о результатах посева материала, получен ного путем пункционной биопсии, данные приводят в замешательство своим разбросом: от≤ 5 % до ~ 40 % и, по всей вероятности, они зависят от обследу емой группы больных, от определения, которое дают слову «целлюлит», от того, включают или нет в это определение ассоциированные с ним абсцессы, от того, как отличают в изолятах истинных возбудителей от контаминантов. При посеве материала, полученного путем трепанобиопсии, бактерии высеваются в20–30% случаев, но их концентрация, обычно, крайне низка. Результаты культураль ных, серологических исследований и иммунофлюоресцентного анализа, при ко тором определяются антигены к антителам в материале, полученном в результа те биопсии кожи, показывают, что чаще всего инфекции вызывают стрепто кокки группы А, но также В, С и G. Источник возбудителя зачастую не ясен, но во многих случаях инфекций кожи нижних конечностей при опрелостях и трещинах между пальцами ног, в них обнаруживаются стрептококки. Этим подчеркивает важность лечения микоза стоп и других заболеваний кожи в меж пальцевых складках ног. Иногда резервуаром стрептококков (особенно стреп тококков группы В) могут служить анальная складка или влагалище, в основ ном, у пациентов с онкологическими заболеваниями женских половых органов, перенесших операцию и последующую радиотерапию. Золотистый стафилококк источником целлюлита является реже, чаще всего его появлению предшествуют проникающие колотые раны, включая области для инъекций наркотиков. Су ществует много других микроорганизмов, вызывающих целлюлит, но они ста новятся ими при исключительных обстоятельствах. Например, в случае укуса кошки или собаки источником чаще являются бактерии родаPasteurella, особен ноP. multocida илиCapnocytophaga canimorsus. При купании в пресной воде целлюлит может вызватьAeromonas hydrophila, в то время как в соленой воде, опасность исходит от бактерий родаVibrio, особенно отV. vulnificus (в теплом климате). Изредка возбудителями целлюлита у людей, связанных с культиви рованием растений, или работающих в животноводстве, служат такие бактерии какStreptococcus iniae иErysipelothrix rhusiopathiae соответственно. Около глазничный целлюлит у детей бывает вызванHaemophilus influenzae. У людей с нейтропенией при целлюлите высеваютPseudomonas aeruginosa, а у ВИЧ инфицированных —Helicobacter cinaedi. Иногда у пациентов с клеточными де фектами иммунитета целлюлит вызываютCryptococcus neoformans. Из за низ кой высеваемости в случае целлюлита и рожи (кроме случаев тяжелого течения) делать посев крови нецелесообразно. Делать пункцию тоже нет выраженной

необходимости, поскольку ясно, что антимикробная терапия должна быть направлена против стрептококков и стафилококков. Эти процедуры уместны для пациентов с диабетом, злокачественными новообразованиями, иммуно дефицитами, нейтропенией, подвергшимся укусам животных или получивших повреждения во время купания. С целлюлитом порой можно спутать такие заболевания, как острый аллергический дерматоз; подагру, в случае, когда об ласть воспаления кожи вокруг сустава значительна; опоясывающий лишай. Острый липодерматосклероз и панникулит, которыми чаще всех страдают туч ные женщины с венозной недостаточностью, также представляют собой болез ненные эриматозные уплотнения, горячие на ощупь, иногда с чешуйчатой по верхностью на голенях, внешне схожие с целлюлитом.

Терапия для обычного целлюлита и рожи должна включать антибиотики эфффективные против стрептококков. Некоторые врачи сразу назначают пре парат, активный против золотистого стафилококка, хотя этот микроб редко бывает источником целлюлита (встречается в тех случаях, когда с целлюлитом ассоциирован абсцесс или имеется проникающая травма кожи). Большой про цент пациентов может начинать принимать антибиотики перорально с самого начала заболевания. В число подходящих для этого препаратов входят диклок сациллин, цефалексин, клиндамицин или эритромицин, если только циркулиру ющие в данной местности стрептококки и стафилококки не обладают к ним устойчивостью. В последние годы в ряде стран наблюдается распространение устойчивости стрептококков группы А к макролидам. Для парэнтеральной те рапии, которую назначают пациентам с тяжелой степенью заболевания, или тем, кто не может принимать антибиотики перорально, разумным выбором являются устойчивый к пенициллиназе пенициллин — нафциллин, или цефалоспорин пер вого поколения — цефазолин, а для пациентов с аллергией к пенициллинам — клиндамицин или ванкомицин. При неосложненном целлюлите пятидневный курс лечения антибиотиками вполне достаточен и равносилен десятидневному. Лечение лишь антибиотиками эффективно для большинства пациентов с цел люлитом. Однако, известно, что находятся люди, которые медленно реагируют на терапию. В таком случае считается, что у них либо инфекция более глубокая, либо есть сопутствующее хроническое заболевание, например, диабет, венозная недостаточность или лимфедема. У некоторых пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей в самом начале лечения антибиотиками наступает ухудшение, что, вероятно, является результатом быстрого разрушения бактерий и высвобождения токсинов и ферментов, которые усиливают местное воспаление. Установлено, что применение кортикостероидов снижает эту реакцию, ускоряет рассасывание, но не оказывает влияния на частоту последующих рецидивов.

Считается обоснованно поддержание конечности, страдающей от целлюли та, в приподнятом состоянии для улучшения оттока. Пациенты также должны получать соответствующую терапию по поводу основных заболеваний, которые

являются предрасполагающими факторами для возникновения целлюлита и рожи: микозы стоп, трофические пятна, а также травмы. Каждый случай возникнове ния целлюлита вызывает воспаление лимфатических сосудов и, возможно, на носит им непоправимый ущерб. Повторы случаев целлюлита в тяжелой форме могут привести к лимфедеме. Для сокращения частоты рецидивов целлюлита необходимо ухаживать за кожей в участках между пальцами, бороться с опре лостями, чрезмерной сухостью, трещинами, увлажняя эти участки эмульсиями, а в случае отеков ног, чаще держать их в приподнятом положении, носить под держивающие чулки, делать пневмомассаж, а иногда и принимать диуретики. Если, несмотря на все эти меры, случаи целлюлита повторяются, правомерно назначение профилактических доз антибиотиков, но сведения об эффективнос ти этой меры неоднозначны. Поскольку наиболее частым инфекционным воз будителем рецидивов целлюлита являются стрептококки, препаратом выбора для профилактики служит бензилпенициллин, который вводят в дозе 1.2 млн. ед. в/м взрослым; или для перорального приема: по 250 мг два раза в день эритро мицин, либо по 1 г — пенициллин V. Существует мнение, что нужно стараться сократить период излечения рецидива, назначив антибиотик, как можно рань ше — при появлении первых признаков обострения.

ЭРИТРАЗМА

Эритразма — поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляю щаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани. Инфекция наблюдается чаще у взрослых, больных сахарным диабетом. Процесс локали зуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней повер хности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Пораже ния сходны с таковыми при хронической грибковой инфекции и опрелости. Ос новной возбудительCorynebacterium minutissimum. Для лечения используют эритромицин, эффективный против основного возбудителя. В результате лече ния кожа быстро очищается, но обычно через6–12мес. возникает рецидив, что требует повторного курса лечения.

УГРЕВАЯ СЫПЬ

Угревая сыпь — воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях — флегмонозных поражений. Течение и тяжесть заболевания определяется уровнем гормонов, факторами кератиниза ции, секретом сальных желез и свойствами возбудителя. При поверхностных

studfiles.net

Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей

Профессор С.А. Шляпников, к.м.н. В.В. Федорова

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Центр по лечению хирургических инфекций ДКБ ОЖД, Санкт-Петербург

До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких больных, которые в последнее время все чаще становятся предметом разбирательства уже не лечебно–контрольных комиссий лечебно–профилактических учреждений, а в судах различной инстанции. Надо отметить, что при этом доля заболеваний связанных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает 70%. О важности этой патологии свидетельствует и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, может достигать 50 и более процентов [3,4].

В эту группу заболеваний входят как внебольничные инфекции, развивающиеся в результате различных бытовых или производственных микро– и макротравм, так и разнообразные инфекции в области хирургического вмешательства, ассоциированные с покровами тела, а также органные и полостные, но, в конечном итоге, дренирующиеся через разрез [1,2,3].

Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много, и это не является предметом обсуждения настоящей статьи. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным.

С середины прошлого века идут оживленные дискуссии о значении и роли антибактериальной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе и мягких тканей. За прошедший период методом «проб и ошибок», внедрением в широкую клиническую практику принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные принципы использования антибиотиков при лечении этой категории больных. Для нас важное значение имеют следующие:

· использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное (после хирургической обработки) значение;

· при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным (первый уровень доказательства);

· выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга,

· при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции) использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер.

Важную роль в разработке адекватной лечебной тактики играет точное определение локализации очага инфекции, характер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также воспалительные изменения в тканях, граничащих с очагом инфекции.

Классификация инфекций кожи и подкожной клетчатки до сих пор не имеет окончательной редакции, что во многом объясняет то количество ошибок, которые встречаются в ходе лечения таких больных. В подавляющем большинстве отечественной специальной литературы приводятся разделения на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и неклостридиальную) и специфическую (сифилитическое, туберкулезное, лепроматозное и т.д. поражение кожи) инфекции.

Мы целиком разделяем мнение А.П. Колесова и соавт. (1989) о том, что такая классификация «во–первых, построена на неравнозначной основе: гнойные и гнилостные инфекции выделены по клинико–морфологическому признаку, анаэробные – по метаболизму возбудителей, а специфические – по их видовой принадлежности; во–вторых, при этом возникает взаимное исключение или дублирование некоторых частных видов инфекции. Как гнойные, так и гнилостные процессы могут вызываться анаэробами, а те возбудители, которые всегда считали аэробами, часто оказываются факультативными анаэробами». В связи с явной теоретической противоречивостью и практической бесполезностью (если не сказать – вредностью) данной классификации мы в своей практической деятельности придерживаемся классификации Ahrenholz D.H., 1991. В соответствии с предложениями авторов классификации выделяют уровни поражения мягкотканных образований, а не вид и форму отделяемого при инфекционном процессе [3,4,5].

Использование классификации по уровню поражения мягких тканей инфекцией оказывает практическую помощь при выборе лечебной тактики и позволяет производить дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к выбору антибактериальной терапии.

Это происходит потому, что имеется четкая связь в большинстве случаев между определенными микроорганизмами и уровнем инфекционного поражения тканей. Согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991) выделяют четыре уровня поражения мягких тканей хирургической инфекцией:

I – поражение собственно кожи;

II – поражение подкожной клетчатки;

III – поражение поверхностной фасции;

IV – поражение мышц и глубоких фасциальных структур.

К хирургическим инфекциям первого уровня поражения мягких тканей относят: фурункул (наиболее частый возбудитель – S. aureus), рожистое воспаление (возбудитель – b-гемолитический стрептококк группы А) и эризипилоид (возбудитель – грамположительная палочка свиной рожи).

Ко второму уровню поражений относятся: карбункул (наиболее частый возбудитель – St. aureus), гидраденит (наиболее частый возбудитель – S. aureus), абсцесс (возбудители – микроорганизмы, способные к формированию гноя), целлюлит (наиболее частые возбудители – стафилококки и стрептококки).

Поражения мягких тканей третьего уровня: стрептококковый некротизирующий фасциит (возбудитель – S. рyogenes), некротизирующий фасциит (возбудителей несколько, чаще других – грамположительные кокки и грамотрицательные палочки, как аэробы, так и анаэробы).

Среди инфекций четвертого уровня поражения выделяют: пиомиозит (возбудители – S. аureus, реже – S. pneumoniae и E. coli), инфекции мышечных футляров (псоас–абсцесс – осложнение остеомиелита позвоночника туберкулезной или другой этиологии, паранефрита и др.; абсцесс в области прямой мышцы живота (осложнение повреждения передней брюшной стенки, оперативного или травматического)), клостридиальный мионекроз (возбудители рода Clostridiae, чаще – Cl. perfringens), неклостридиальный мионекроз (чаще других – анаэробный стафилококковый и стрептококковый мионекрозы) [3,4,5].

Наиболее часто встречающимися в практической работе являются заболевания, локализующиеся в пределах первого–второго уровня. Среди возбудителей заболеваний, относящихся к этой локализации, чаще других встречаются различные виды стафилококка и b-гемолитический стрептококк группы А. Традиционно в таких случаях препаратами выбора считаются беталактамные антибиотики, устойчивые к действию пенициллиназ. Достоверных различий в клинической эффективности пенциллиназоустойчивых и ингибиторозащищенных пенициллинов, а также цефалоспоринов и оксазолидинонов не описано. Клиническая эффективность этих препаратов при лечении хирургических инфекций кожи и мягких тканей составляет 70–100% [1,2].

Среди анаэробных микроорганизмов чаще других встречаются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus. Анаэробы редко проявляют себя как моноинфекция, чаще они выступают в ассоциации с аэробными микроорганизмами. В случае полимикробной инфекции, включающей S. aureus и грамотрицательную флору, схемами выбора являются: защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам); клиндамицин с аминогликозидом; цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом; карбапенемы. При микст–инфекции со стрептококками рекомендуется в схему стартовой терапии включать клиндамицин, который обладает способностью подавлять образование токсина у стрептококка [3].

Оперативное вмешательство у лиц, находившихся в стационаре 5–7 и более дней и/или получавших антибактериальные препараты, увеличивает риск послеоперационных хирургических инфекций кожи и мягких тканей, вызванной нозокомиальными S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными), P. аeruginosa и Enterobacteriaceae [1,2].

Для своевременной и адекватной антибактериальной терапии инфекций, вызванных указанными возбудителями, принципиально важно иметь данные мониторинга о распространенности и характере резистентности нозокомиальных возбудителей в конкретных стационарах и отделениях. При выявлении таких микроорганизмов показано использование антибактериальных препаратов, активных в отношении S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными) и/или P. аeruginosa. Первая группа препаратов включает оксациллин, ванкомицин, линезолид, триметаприм/сульфаметоксазол или фузидиевую кислоту в комбинации с рифампицином. Ко второй группе можно отнести карбапенемы, цефаперазон/сульбактам, цефтазидим, цефепим, амикацин [1,2].

До настоящего времени основной схемой антибактериального лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей являются препараты группы b-лактамов. Об этом свидетельствуют многочисленные данные литературы, руководства по антимикробной терапии. Это определяется высокой чувствительностью проблемных микроорганизмов (как правило – это грамположительные кокки (стрептококки и стафилококки) и грамотрицательные палочки (представители энтеробактерий, синегнойная палочка) и анаэробы) к препаратам этой группы, особенно с использованием компонентов, защищающих антибиотик от действия b-лактамаз [3,5].

Надо, однако, обратить внимание на все более отчетливо проявляющуюся тенденцию. В результате отсутствия строгой и эффективной политики в области использования антибиотиков, что отмечается особенно в хирургических отделениях как стационаров, так и поликлиник, рост резистентной флоры становится все более очевидным. Рост количества побочных реакций, связанных с применением антибактериальных препаратов, особенно в виде антибиотик–ассоцированного колита, также приобретает характер тенденции. Достаточно частое использование в клинической практике генерических препаратов также активно способствует развитию повышенной чувствительности ко всем препаратам этой группы.

Перечисленные тенденции являются весьма актуальными для настоящего времени. В такой ситуации в качестве альтернативных препаратов для лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей могут быть использованы антибиотики группы макролидов [7,8].

Макролиды

широко используются в клинической практике с начала 1950–х годов. Эритромицин – классический представитель группы макролидов, прототип всех природных и полусинтетических антибиотиков этого класса – был выделен, как метаболит Streptomyces erythreus, в 1952 году. В конце 50–х годов сформировалось мнение об эритромицине, как антибиотике резерва, назначаемом при стафилококковой инфекции, вызванной устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам штаммами, или в случаях аллергии к пенициллинам. Однако частое безосновательное применение этого препарата (например, при острых респираторных вирусных инфекциях) привело к выделению у больных высокого процента эритромицинустойчивых штаммов стафилококка. В это же время появились сообщения о плохой биодоступности таблетированного эритромицина, связанного с его кислотолабильностью и инактивацией антибиотика в кислой среде желудочного сока. Это явилось причиной снижения интереса у врачей к эритромицину [7,8].

«Возрождение» макролидов произошло в середине 70–х – начале 80–х годов в связи с разработкой новых препаратов этой группы. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, включающее от 12 до 17 атомов углерода. В клинической практике применяются 14–членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 16–членные (спирамицин, джозамицин, мидекамицин), а также азалиды, имеющие 15–членное кольцо, включающее атом азота (азитромицин) (табл. 1). По способу получения макролиды делятся на природные и полусинтетические [6,7].

Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных микроорганизмов, таких как S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus (кроме MRSA), некоторых грамотрицательных микроорганизмов, внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии и др.), а также грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Макролиды не эффективны против Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, таких как Ps. aeruginosa [6,7,8].

Важнейшим свойством макролидов считается их минимальная токсичность. Основным проявлением их побочного действия являются желудочно–кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, диспепсические явления), не требующие в большинстве случаев прекращения лечения. Отмечена меньшая частота побочных реакций при лечении полусинтетическими макролидами по сравнению с эритромицином и пероральными b-лактамными антибиотиками. Частота побочных реакций, наблюдаемых при лечении новыми макролидами, колеблется в пределах 1–5%, эритромицином – 5–14% и более [8].

Антимикробный эффект этой группы антибиотиков обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Макролиды оказывают, как правило, бактериостатическое действие, то есть ингибируют процесс деления бактериальных клеток, поэтому применение этих препаратов более эффективно при острых инфекциях. Бактерицидное действие макролидов на некоторые возбудители проявляется при высоких концентрациях препаратов [6,7,8].

Макролиды проявляют постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков. Этот эффект выражается в том, что несмотря на выведение антибиотика из организма, рост бактерий не возобновляется. Такая особенность, кроме макролидов, характерна для фторхинолонов, аминогликозидов и тетрациклинов [10].

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени – рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина [6,7,8,9,10].

Важным свойством макролидов, как природных, так и полусинтетических, является их меньшее по сравнению с другими группами антибиотиков (особенно с

b-лактамами, назначаемым по близким показаниям) влияние на нормальную микрофлору организма человека, меньшее воздействие на колонизационную резистентность – как механизм защиты от заселения пищеварительного тракта множественноустойчивыми энтеробактериями. Сохранение защитного барьера нормальной микрофлоры снижает риск развития суперинфекций, распространения устойчивости [8].

Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых. Препараты этой группы хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах, особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Если соотношение концентраций эритромицина в тканях и сыворотке крови может отличаться в 5–10 раз, то соотношение концентраций ткань/кровь для новых макролидов в 10–20 раз превышает известное для эритромицина. Соотношение концентраций в тканях и сыворотке крови, например, для азитромицина могут составлять 10–100 раз. Среди известных антибиотиков лишь макролиды и фторхинолоны создают в клетках наиболее высокие концентрации. Препараты макролидной группы проходят через плаценту и проникают в грудное молоко, плохо проходят через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры [6,7,8,9,10].

Кроме антибактериального действия, макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью. Антибиотики – макролиды второго поколения (кларитромицин, джозамицин, азитромицин) способны проникать в фагоцитирующие клетки (фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, гранулоциты и др.) При этом фагоцитарная активность этих клеток повышается. При миграции фагоцитирующих клеток в воспалительный очаг с ними поступают макролидные антибиотики [7,8,10].

Удобство применения, основанное на пролонгированной фармакокинетике, относится к одному из важных преимуществ макролидов, особенно полусинтетических. Длительное поддержание эффективных концентраций в крови, и особенно, в тканях, обусловливает возможность их применения 1–2 раза в сутки, при курсе терапии меньшей длительности [8].

Метаболизируются макролиды в печени, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Почечная экскреция составляет 5–10%. Период полувыведения препаратов колеблется от 1 часа (мидекамицин) до 55 часов (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно увеличение периода полувыведения эритромицина и джозамицина [6,7,8,9,10].

Сравнительными исследованиями по эффективности различных методов антибактериальной терапии хирургических инфекций кожи и мягких тканей, в которых изучалась эффективность использования макролида (азитромицина) в сравнении с цефалексином, показано, что эрадикация проблемного возбудителя при использовании азитромицина составила 94,3%, в то время как при использовании цефалексина 90,3% (р=0,34). При этом азитромицин давался в течение пяти дней по схеме 500 мг – первый день и по 250 мг 2–5 день, а цефалексин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Клиническое излечение наступило в 53% в группе с азитромицином и 59,4% в группе с цефалексином. Учитывая примерно равное количество побочных эффектов, авторы делают заключение о примерно одинаковой эффективности сравниваемых схем антибактериальной терапии для лечения хирургических инфекций мягких тканей [11].

Также имеются сравнительные сведения о применении различных макролидов при лечении инфекций кожи и мягких тканей. Активность азитромицина, рокситромицина и эритромицина сравнима, а активность мидекамицина, джозамицина и кларитромицина превосходит активность b-лактамных антибиотиков. Препараты назначают в средней терапевтической дозировке в течение 1–2 недель (в тяжелых случаях до 1 месяца). Следует иметь в виду, что до 30% штаммов Staphylococcus aureus невосприимчивы к эритромицину. Поэтому проводить антибактериальную терапию стафилококковых инфекций предпочтительнее 16–членными макролидами (Мидекамицин, мидекамицина ацетат – «Макропен») [7].

Макропен

зарегистрирован более чем в 20 странах мира. Его клиническая эффективность и безопасность доказаны результатами 17 клинических исследований, в которых принимали участие более 3000 пациентов. В этом году исполнилось 10 лет применения препарата в Российской Федерации.

В последнее время Макропен стал особенно популярен благодаря низкой резистентности (устойчивости) микроорганизмов к его воздействию. Так, резистентность большинства возбудителей к другим представителям класса макролидов (с несколько иной химической формулой, 14– и 15–членные) колеблется от 7 до 15%; к Макропену остается низкой – 2%. Препарат отвечает всем современным требованиям, предъявляемым врачами к этому классу лекарств.

При стрептококковых инфекциях (рожа, стрептодермия) применение макролидов целесообразно с учетом возможного побочного действия b-лактамов, а также при лечении в амбулаторных условиях. В нашем центре рекомендуется использование макролидов при лечении хирургических инфекций мягких тканей первого – второго уровня. Это вызвано прежде всего тем, что основные возбудители относятся к грамположительным коккам (стрептококк, стафилококк), сохраняющим высокую чувствительность к используемым макролидам. Принципиально важным моментом является пероральный способ введения. Больным не требуется проводить инъекции препарата, что облегчает амбулаторное лечение [7].

Таким образом, макролиды обладают высокой бактериологической активностью по отношению к грамположительным, некоторым грамотрицательным микроорганизмам, а также внутриклеточным возбудителям. Антибиотики этой группы: обладают высокой биодоступностью, высоким внутритканевым и внутриклеточным проникновением, способны накапливаться в высоких концентрациях в иммунокомпетентных клетках; обладают пролонгированным действием и являются малотоксичными препаратами. В настоящее время макролидные антибиотики могут быть рекомендованы в качестве эффективной альтернативы пенициллинам и цефалоспоринам.

Выводы

1. Клиническая и микробиологическая эффективность макролидов для лечения хирургических инфекций мягких тканей, локализующихся на первом–втором уровне, не отличается от b-лактамных антибиотиков

2. Количество побочных эффектов при использовании современных представителей макролидов меньше, чем от применения b-лактамных антибиотиков

3. Макролиды должны рассматриваться в качестве препаратов выбора при амбулаторном лечении больных с хирургическими инфекциям кожи и мягких тканей.

Литература:

1. Гучев И.А., Сидоренко С. В., Французов В. Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия – 2003 – Т. 48, № 10 – С. 25 – 31.

2. Ефименко Н. А., Гучев И.А., Сидоренко С. В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. – Смоленск, 2004. – 296 с.

3. Шляпников С. А., Насер Н. Р. Хирургические инфекции мягких тканей – проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия – 2003. – Т. 48, № 7. – С. 44 – 48.

4. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей – старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии – 2003 – Т. 1, № 1 – С. 14 – 21.

5. Бубнова Н. А., Шляпников С. А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки // Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003. – 864 с.

6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л. С., Белоусовой Ю. Б., Козловой С. Н.: Москва, 2002. – 381 с.

7. Макролиды / Под ред. Попковой А. М., Верткина А. Л., Колобова С. В.– М., Диалог–МГУ, 2000. – 108 с.

8. Фомина И. П. Современные макролиды – особенности действия, значение в лечении бактериальных инфекций // Антибиотики и химиотерапия – 1995. – Т. 40, № 9. – С. 47 – 56.

9. Яковлев В. П. Новые полусинтетические макролиды. Кларитромицин – значение в современной терапии бактериальных инфекций // // Антибиотики и химиотерапия – 1999. – Т. 44, № 10. – С. 22 – 27.

10. Яковлев С. В., Ухтин С. А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров // Антибиотики и химиотерапия – 2003. – Т. 48, № 2. – С. 22 – 27.

11. Kiani R. Double–blind, double–dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatment of skin and skin structure infections / Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1991. –Oct;10 (10). – P. 880–4.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

www.medvopros.com

Инфекции кожи и мягких тканей

24 Марта в 10:17 3606

В зависимости от уровня развития инфекционного процесса (кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы) в нем участвуют различные микроорганизмы. Наиболее частыми выступают Streptococcus spp. и представители неклостридиальных анаэробов (Bacteroides, Peptostreptococcus и т. д.). В качестве возбудителя при локализованных гнойно-воспалительных процессах в коже и подкожной клетчатке (фурункулах, карбункулах, гидрадените и т. д.), наиболее важными возбудителями являются Staphylococcus spp. 

При выборе того или иного антибактериального препарата в ходе лечения инфекционных процессов в коже и мягких тканях, нужно помнить о том, что они часто являются осложнением других заболеваний — сахарного диабета, онкологических процессов, заболеваний периферических сосудов, хронического алкоголизма и т.д. Если инфекционный процесс возникает на фоне скомпрометированной резистентности за счет хронической патологии и локализуется на нижних конечностях, промежности, ягодичных областях, то здесь среди возбудителей важное место занимают грамотрицательные палочки — представители энтеробактерий, Pseud.aeruginosae. Это должно быть обязательным образом учтено при планировании антибактериальной терапии. 

Мы должны еще раз здесь подчеркнуть, что непременным фактором, обеспечивающим успех последующей антибактериальной терапии, должна стать исчерпывающая вторичная хирургическая обработка. Только после ее выполнения антибактериальная терапия становится эффективной. 

Основными препаратами при лечении сепсиса, осложнившего течение инфекционных процессии в коже и мягких тканях, остаются β-лактамные антибиотики, клиндамицин (линкомицин) с аминогликозидами. Среди первых чрезвычайно хорошо себя зарекомендовали комбинация амоксациллина с клавулановой кислотой и ампициллина с сульбактамом. Сочетание полусинтетического пенициллина с ингибитором β-лактамаз обладает хорошим спектром активности, перекрывающим внебольничные грамположительные, грамотрицательные, а также основные анаэробные возбудители, 

Комбинация клиндамицина с аминогликозидом II—III поколений может рассматриваться как достаточно эффективная при лечении инфекций кожи и мягких тканей, Надо, однако, помнить о возможных осложнениях терапии клиндамицином (псевдомембранозный колит!). Весьма перспективна, на наш взгляд, и комбинация цефоперазона с сульбактамом. 

К сожалению, чрезмерно широкое, не всегда обоснованное использование цефалоспоринов III поколения привело к значительному снижению активности препаратов этой группы (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и т. д.) и требует выработки новой стратегии их применения (временное выведение из использования, применение только при верифицированной чувствительности микроорганизмов и т. д.) 

Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным основанием для сужения группы препаратов. Мы (как и многие другие авторы) широко используем комбинацию цефенима (цефалоспорин IV поколения) с метронидазолом, а также β-лактамы ультраширокого спектра действия — карбапенемы (имипенем, меропенем). 

Спланированная на основе данных бактериологических исследований (не эмпирическая!) антимикробная терапия тех состояний, когда в качестве основного возбудителя выступают Streptococcus spp. и Clostridium spp., должна включать в себя использование бензилпенициллина натриевой соли по 12-24 млн ЕД/сут.

Шляпников С.А.

medbe.ru

Народные средства против инфекций кожи и мягких тканей

Инфекции кожи и мягких тканей – инфекции, затрагивающие слои кожи и мягкие ткани под ней. Как правило, инфекции кожи и мягких тканей вызывают вирусы, бактерии и грибки в местах порезов, царапин, укусов или других ран. Некоторые инфекции являются результатом воздействия бактерий, которые обычно живут на теле. Эти инфекции могут влиять на слои кожи или более глубокие ткани, такие как мышцы и соединительная ткань, которая образует связки, сухожилия и другие опорные структуры, и вызывать симптомы в других частях тела. Многие инфекции, такие как ветряная оспа и корь, воздействуют на кожу, но не влияют в первую очередь на кожу или мягкие ткани.

Дерматофитные инфекции

Дерматофития вызывается грибками, которые живут на мертвом внешнем слое кожи. Иногда они могут вызывать симптомы инфекций, таких как стригущий лишай, опоясывающий лишай. Поврежденная кожа более уязвима для инфекции, как и кожа в теплых, влажных областях. Когда грибок развивается, обычно имеет место кольцеобразная сыпь и красная, шелушащаяся кожа. Границы сыпи могут увеличиваться. Когда заражены ногти, они обычно становятся желтыми, утолщенными и хрупкими.

Дубовая кора против грибков

На острой стадии дерматофитной инфекции применяют фукорцин. Во время хронической стадии – двадцатипроцентный раствор хлорида алюминия от двух до трех раз в день, делают ванны для ног с использованием формалина или дубовой коры. Рекомендуется накладывать повязки с мазями, содержащими салициловую или молочную кислоту.

Импетиго

Импетиго относится к кожной инфекции, при которой появляются красные блистеры, которые содержат желтоватую жидкость или гной. После того, как пузыри вскрываются, они натираются. Импетиго чаще всего встречается на лице, особенно вокруг носа и рта. Причиной инфекции обычно являются стрептококки или стафилококки. Импетиго может легко распространяться, особенно среди детей, которые могут поцарапать повреждения, а затем прикоснуться к другим участкам кожи. Люди могут заразиться импетиго через одежду или одеяла, которые были в контакте с инфицированной кожей.

Лечение импетиго яблочным уксусом

Для лечения импетиго врачи назначают антибиотики, а народная медицина советует использовать яблочный уксус, с которым делают примочки на зараженные участки кожи от шести до восьми раз в день.

Абсцессы кожи

Кожные абсцессы могут возникать в областях кожи, где организм борется с бактериальной инфекцией. Чтобы изолировать инфекцию, тело образует стенку ткани вокруг гнойной области – абсцесс. Абсцессы обычно круглые, приподнятые и красные. Фурункул является абсцессом, который образуется у основания волосяного фолликула. Карбункул образуется, когда инфекция распространяется, включая несколько фолликулов и окружающую кожу, а также более глубокие ткани. Как фурункулы, так и карбункулы красные, приподнятые и болезненные на ощупь.

Сок алоэ при кожном абсцессе

Большинство абсцессов кожи, в конечном счете, лопается, что дает возможность гною вытечь, но для устранения инфекции может потребоваться лечение антибиотиками. Кожные абсцессы, которые не улучшаются сами по себе, должны быть прокалены (проколоты и высушены) врачом. При лечении абсцесса допустимо применение сока алоэ. У зрелого растения срезают наиболее толстые нижние листья, которые затем нарезают на небольшие кусочки, заворачивают в марлю и выдавливают сок на больное место. При лечении абсцесса прекрасно работают листья подорожника, которые промытыми в свежесрезанном виде прикладывают на рану.

Целлюлит

Целлюлит является воспалением кожи и/или тканей под ней. Виновником инфекции почти всегда является стрептококк группы A. Целлюлит может возникать у людей с диабетом или у тех, у кого есть проблемы с иммунной системой, даже если они не имеют повреждений кожи. Инфекция может произойти где угодно на теле, но чаще всего она встречается на лице и нижней части ног. Через несколько дней после появления первых симптомов воспаления кожи могут развиться лихорадка, озноб и боли в мышцах. Красные полосы на коже сигнализируют о распространении инфекции.

Ванна из трав от целлюлита

Антибиотики чаще всего используются для лечения целлюлита. Осложнения редки, но могут включать сепсис, гангрену и лимфангит. Целлюлит может включать инфекцию более глубокой ткани, называемой фасцией. Инфекция в этом слое может быть очень серьезной или даже опасной для жизни, и часто требует хирургического вмешательства для удаления инфицированной ткани. Против целлюлита можно попробовать травяную смесь из лаванды, розмарина, душицы, плюща и хвоща в одинаковых пропорциях. Травы заваривают кипятком, настаивают и процеживают. Средство добавляют в теплую ванну. Длительность процедуры составляет двадцать минут.

Некротический фасциит

Некротический фасциит представляет собой редкое, но потенциально смертельное заболевание, вызванное инфекцией стрептококков группы А. Инфекция затрагивает более глубокие слои кожи и тканей под кожей. Некротический фасциит начинается с внезапной болезненной припухлости и изменения цвета кожи. Часто внешний вид пораженной кожи не отражает того, как далеко распространилась инфекция в более глубоких слоях ткани. Болезнь может быстро распространяться, причем зараженная область становится все более и более темной. Способность чувствовать в зараженной области исчезает по мере того, как отмирает ткань кожи.

Лечение некротического фасциита

При фасциите крайне важно раннее лечение антибиотиками и хирургическое вмешательство для удаления поврежденной ткани. Восстановление может занять несколько месяцев, при этом допустимо смазывание пораженных мест такой мазью: мед, канифоль, хозяйственное мыло, несоленый смалец, растительное масло в равных пропорциях, например, по сто граммов. Ингредиенты нужно хорошо измельчить, прокипятить, а после того, как они остынут, добавить пятьдесят граммов измельченного лука, столько же чеснока и алоэ. Перед применением средство необходимо подогреть.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск, вызываемый вирусом, производит мелкие твердые куполообразные выступы на поверхности кожи. Они плотные на ощупь и жемчужного цвета с ямочкой в центре, чем то похожие на бородавки. Вирусы вызывают оба этих состояния – поксвирус в случае контагиозного моллюска и папилломавирус в случае бородавок. Заражение может быть единичным, но чаще в группах на руках, ногах и гениталиях, иногда на лице.

Болезнь обычно проходит сама по себе в течение нескольких месяцев, хотя на коже могут появиться новые наросты, если вирус распространяется через контакт с зараженными районами. Врачи могут рекомендовать лечение на дому с помощью безрецептурных препаратов или удаление опухолей путем замораживания, хирургического вмешательства, лазерной терапии или кислотной обработки.

Травяной сбор от контагиозного моллюска

Для приготовления сбора трав для лечения контагиозного моллюска потребуются эвкалипт, календула, почки березы, тысячелистник, почки сосны, можжевельник. Компоненты измельчают и смешивают в одинаковой пропорции. Сбор заливают кипящей водой из расчета одна столовая ложка трав на один стакан воды, настаивают около часа и процеживают. Применяют наружно и внутрь по полстакана два раза в день в течение двух недель.

Вирус простого герпеса

Существует два типа вируса простого герпеса: HSV-1 и HSV-2. Оба могут проявляться как кожные инфекции. HSV-1 может вызвать небольшие, прозрачные пузыри (также известные как лихорадка) на лице, HSV-2 может вызвать волдыри в области половых органов. Эти волдыри могут лопаться, кровоточить и оставлять красные пятна заживающей кожи.

Лечение герпеса народными средствами

В настоящее время противовирусные препараты помогают контролировать вспышки герпеса и используются для лечения генитального герпеса, а иногда и рецидива HSV-1. Народная медицина предлагает использовать сбор из можжевельника, мелиссы и черемухи (в отношении один к трем) для заваривания чая из расчета одна ложка трав на стакан кипятка три-четыре раза в день.

Бородавки

Бородавки вызываются вирусом папилломы человека. Они могут иметь розовый, коричневый или белый цвет и появляться в любом месте тела. Обычные бородавки обычно видны на руках (особенно вокруг ногтей), ступнях и лице, так как вирус наиболее легко распространяется в этих областях. Бородавки обычно грубые и поднятые, подошвенные бородавки являются плоскими. В отличие от других бородавок, плантарные бородавки могут быть весьма болезненными.

Как убрать бородавки

Многие бородавки исчезают сами по себе через месяцы или даже годы. Лечение бородавок проводится лекарствами, путем замораживания, хирургии, лазерной терапии или кислотной обработки. Наиболее популярными и эффективными народными средствами от бородавок являются экстракты на основе эфирных масел, чеснока и уксуса. Чистотел также входит в основу многих народных рецептов. Данные средства против бородавок убивают вирус глубоко в кожных тканях.

Профилактика инфекций кожи и мягких тканей

При инфекциях кожи и мягких тканей необходимо исследовать размер, форму и цвет пораженного участка и проверить его на другие факторы, что возможно сделать только в больнице. Врач может назначить анализы крови для оценки степени инфекции; тесты кожи, тесты образца ткани. Врачи могут использовать специальный тип фильтрованного ультрафиолетового света для проверки опоясывающего лишая.

Лучший способ предотвратить инфекции кожи и мягких тканей – избегать порезов, царапин, укусов или любого вида открытых ран. Частое мытье рук может предотвратить распространение бактерий.

Целесообразно проконсультироваться с врачом, если область вокруг раны покраснела, горячая или болезненная, или если развивается лихорадка. Полезно также содержать кожу сухой в областях, где происходит повышенное потоотделение.

Автор статьи: Валерий Викторов, «Портал Московская медицина»©

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про народные средства при инфекциях кожи и мягких тканей, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

moskovskaya-medicina.ru


Смотрите также