Антибиотики применяются только по назначению врача. Не занимайтесь самолечением!

Антибиотик ассоциированная диарея лечение


Диарея антибиотик-ассоциированная

  • Неоформленный (жидкий) стул три и более раз на протяжении не менее двух суток во время приема антибиотиков или в течение двух месяцев после него:
    • стул может быть от 3-5 до 20-30 раз в день в тяжелых случаях;
    • стул обычно водянистый, иногда с примесью крови и слизи;
    • у некоторых больных может наблюдаться чередование нормального оформленного стула с жидким, у других — диарея,  постоянная, которая длится до нескольких недель или даже месяцев.
  • Дискомфорт в животе.
  • Боль в животе без четкой локализации (расположения).
  • Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37–37,5°C), при длительном тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40° С.

В зависимости от тяжести течения различают несколько форм заболевания.
  • Легкая форма. Появляются незначительные боли и дискомфорт в животе, частота стула не превышает 3-5 раз в сутки. Отмена антибактериальной терапии (применения антибактериальных препаратов), как правило, приводит к исчезновению симптомов (многократного жидкого стула). Клиническая форма называется «Mildillness» (умеренное недомогание).
  • Среднетяжелая форма. Стул частый, до 10-15 раз в сутки, с примесью слизи и крови, наблюдается повышение температуры тела, боли в животе, усиливающиеся при пальпации (ощупывании). Отмена антибиотиков не приводит к полному исчезновению симптомов. Как правило, при такой форме развивается сегментарный геморрагический колит (воспаление слизистой оболочки толстой кишки на отдельном участке, сопровождающееся кровотечением).
  • Тяжелая форма. Состояние больных очень тяжелое, температура тела повышается до 39º Си более, частота стула достигает 20-30 раз в сутки, часто развиваются осложнения (например, перфорация (разрыв) кишечника, обезвоживание (дегидратация) и др.). Проявляется  псевдомембранозным колитом (острым воспалительным заболеванием кишечника, вызванным микроорганизмом Clostridiumdifficile).
  • Фульминантная форма (молниеносная). Для этой формы характерно очень быстрое прогрессирование симптомов заболевания: резкое повышение температуры тела до 40° С, очень резкие и сильные боли в животе (картина « острого живота»), частый жидкий стул быстро сменяется запорами и кишечной непроходимостью (нарушением движения пищи и каловых масс по кишечнику). Эта форма заболевания часто развивается у ослабленных больных, которые, например, получают лечение по поводу злокачественных опухолей (рака, неконтролируемого организмом разрастания клеток  и тканей, ведущего к нарушению функций органов).
  • Антибиотикотерапия (применение антибактериальных препаратов). Чаще всего антибиотик-ассоциированная диарея развивается после приема:
    • пенициллинов (группа антибиотиков, продуцируемых (вырабатываемых) грибками рода Penicillium; первые в мире антибактериальные препараты);
    • антибиотиков класса цефалоспоринов (бактерицидные (убивающие бактерии) антибиотики широкого спектра действия, в том числе против микробов, устойчивых к пенициллинам) — часто второго-третьего поколения;
    • макролидов — эффективных природных антибактериальных препаратов последнего поколения (диарея развивается относительно редко) и некоторых других.
Вероятность развития антибиотик-ассоциированной диареи возрастает:
  • при одновременном приеме нескольких антибактериальных препаратов;
  • при использовании химиотерапии, антинеопластических препаратов (для лечения опухолей), иммуносупрессивной терапии (подавляющей деятельность и активность иммунной системы);
  • при приеме препаратов золота, нестероидных противовоспалительных средств (негормональных противовоспалительных препаратов);
  • при приеме антидиарейных препаратов (для лечения диареи);
  • при приеме нейролептиков (психотропных препаратов — для лечения психических расстройств).
Кроме того, большое значение имеет наличие сопутствующих заболеваний, их тяжесть, общее состояние пациента. Так, например, риск развития тяжелой антибиотик-ассоциированной диареи возрастает:
  • при хронических заболеваниях кишечника (например, хроническом колите (воспалении кишечника));
  • при злокачественных (онкологических) опухолях кишечника;
  • при ишемическом колите;
  • после операций на органах брюшной полости;
  • после приема цитостатиков (лекарственных препаратов, останавливающих деление клеток);
  • при длительном нахождении в стационаре (при присоединении сопутствующих заболеваний);
  • после частых диагностических манипуляций на кишечнике (например, колоноскопии и ректороманоскопии — диагностических процедур, во время которых врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)). 

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

  1. Врач терапевт поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу терапевту

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания: когда (как давно) появилась диарея, сколько раз в день, какие лекарства принимал пациент и с каким результатом, уточняется, проводилась ли антибактериальная терапия в течение последних двух месяцев, какими препаратами.
  • Анализ анамнеза жизни: уточняется наличие каких-либо хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта (например, гастрита), проводилась ли когда-либо раньше антибиотикотерапия и с какими последствиями.
  • Осмотр: врач обращает внимание на возможное наличие признаков обезвоживания (общая слабость пациента, сухая дряблая кожа, сухой язык и так далее), пальпирует (ощупывает) область живота (отмечается усиление боли), выслушивает перистальтику (волнообразное сокращение стенок кишечника, продвигающее пищевой комок). При фульминантном (молниеносном) течении заболевания состояние больного очень тяжелое, наблюдается картина « острого живота»:
    • сильные боли в животе;
    • рво­ та;
    • снижение артериального давления;
    • резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания.
  • Лабораторные методы обследования.
    • Общий анализ крови: позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных клеток), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)).
    • Общий анализ мочи: позволяет выявить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов.
    • Биохимический анализ крови: обнаруживается повышение острофазных белков (белков крови, которые вырабатываются в печени в ответ на развитие воспалительного процесса в организме), гипоальбуминения (содержание альбумина (основного белка крови) в крови ниже 35 грамм/литр).
    • Анализ кала: выявляется повышенное содержание лейкоцитов (в норме могут обнаруживаться только единичные клетки), что свидетельствует о наличии воспаления в организме.
    • Бактериологический метод диагностики — посев кала на специальные питательные среды с целью выращивания культуры (колонии) микроорганизмов, содержащихся в нем (например, бактерия Clostridiumdifficile), и определения их чувствительности к антибиотикам. Также в рамках этого метода проводят исследование цитопатического (токсичного (ядовитого) для клеток) эффекта в культуре микроорганизмов: выделенные микробы в разных количествах подсаживают в колонии живых клеток, это позволяет выявить минимальную концентрацию токсина (отравляющего вещества, вырабатываемого микроорганизмами).
    • Полимеразная цепная реакция (метод ПЦР-диагностики) -  высокоточный метод диагностики, позволяющий обнаружить ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту — структуру, обеспечивающую хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы живого организма) возбудителя заболевания в исследуемом образце и работать с большим разнообразием микроорганизмов, которые не удается по тем или иным причинам размножать в лабораторных условиях.
    • Иммуноферментный анализ (ИФА) – комплексная методика, которая позволяет  выявить специфические токсины Clostridiumdifficile А и В (подвиды отравляющих веществ, вырабатываемых  микробом).
  • Инструментальные методы исследования.
    • Эндоскопические методы (осмотр внутренней поверхности толстой кишки при помощи специального оптического инструмента — эндоскопа) исследования кишечника:
      • колоноскопия – осмотр с помощью длинного гибкого эндоскопа,
      • ректороманоскопия – осмотр с помощью ректоскопа — жесткой металлической трубки, которая вводится в прямую кишку и позволяет оценить состояние слизистой на протяжении 25-30 см от анального отверстия.
  • Биопсия кишечника (взятие маленького кусочка ткани исследуемого органа специальной длинной иглой для дальнейшего исследования его под  микроскопом).
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — вид рентгеновского обследования с введением в организм контраста (специального вещества, видимого на рентгеновских снимках), позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов. На снимках обнаруживаются: уплотнение стенки толстой кишки, симптом « аккордеона» (различное накопление контраста в просвете кишечника и на поврежденной слизистой оболочке кишки), симптом « мишени» — снижение накопления (впитывания контраста клетками) введенного контраста.
  • Консультация гастроэнтеролога.

  • Отмена приема антибиотиков.
  • Диетический стол №4по Певзнеру. Употребление продуктов, которые способствуют уменьшению диареи: риса, бананов, печеного картофеля, тостов, киселей. Исключение  из рациона жирной, жареной, острой и молочной пищи. Питание частое, малыми порциями.
  • Достаточное употребление жидкости, так как в связи с упорной диареей часто возникает обезвоживание.
  • При выявлении определенного возбудителя (например, клостридии — бактерии Clostridiumdifficile) проводится специфическая (направленная против конкретного микроорганизма) терапия антиклостридиальными средствами.
  • Дезинтоксикационная терапия (устранение действия токсинов – отравляющих веществ, выделяемых микроорганизмами).
  • Устранение дегидратации (лечение обезвоживания):
    • пероральный (через рот) прием солевых растворов,
    • внутривенное введение солевых растворов.
  • Восстановление нормальной микрофлоры кишечника — прием пробиотиков (препаратов, содержащих микроорганизмы, характерные для нормальной микрофлоры кишечника человека: определенных видов лактобацилл, бифидобактерий, энтерококков, а также лечебных дрожжей – сахаромицет). Применяется только после проведения всех вышеперечисленных методов.
  • Хирургическое лечение: при тяжелом и фульминантном (молниеносном) течении заболевания необходимо удаление пораженной части кишечника.

  • Обезвоживание организма, нарушение обмена веществ.
  • Снижение артериального давления.
  • Кишечное кровотечение.
  • Токсический мегаколон (расширение участка толстой кишки, утрата сократительной способности, что ведет к длительной задержке каловых масс в кишке и вызывает интоксикацию (отравление организма)).
  • Суперинфекции (повторное развитие инфекционного заболевания, если изначально оно не было должным образом вылечено)
  • Снижение качества жизни больного.

  • Рациональное применение антибиотиков – строго по назначению врача.

lookmedbook.ru

Дисбиоз кишечника и антибиотик-ассоциированная диарея, диагностика и лечение

Изучение микрофлоры кишечника началось в 1886 г., когда F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae). В 1908 году Нобелевский лауреат русский ученый Илья Ильич Мечников доказал необходимость кишечных бактерий для здоровья и долголетия. К настоящему времени в кишечнике здорового человека установлено наличие 500 видов микробов. Нормальная микробная флора является одним из барьеров на пути бактерий, попадающих в кишечник. Она стимулирует иммунную защиту, увеличивает секрецию IgA в просвет кишки. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии, ацидофильные палочки обладают антагонистическими свойствами и способны подавлять рост патогенных микроорганизмов. Нарушение состава микрофлоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.

Различают мукоидную микрофлору (М-микрофлора) — микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, и полостную микрофлору (П-микрофлору) — микроорганизмы, локализующиеся в просвете кишечника.

По отношению к макроорганизму представителей кишечного биоценоза делят на 4 группы:

  • облигатная микрофлора (основная микрофлора кишечника — бифидобактерии, лактобациллы, нормальные кишечные палочки, пропионобактерии, пептострептококки, энтерококки);

  • факультативная (условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы — бактероиды, стафилококки, стрептококки, пептококки, дрожжеподобные грибы, вейонеллы, фузобактерии, бациллы);

  • транзиторная (случайные микроорганизмы, не способные к длительному пребыванию в организме, — флавобактерии, псевдомонады);

  • патогенная (возбудители инфекционных заболеваний — шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и др.).

При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями, улучшая трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера для антигенов пищевого и микробного происхождения.

Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит деконъюгация желчных кислот (ЖК) и преобразование первичных ЖК во вторичные ЖК. В физиологических условиях 80–95% ЖК реабсорбируется, остальные выделяются с калом в виде метаболитов. Последние способствуют формированию каловых масс, тормозят всасывание воды, препятствуя излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации ЖК и секреторной диарее.

Таким образом, морфологическое и функциональное состояние кишечника зависит от состава его микрофлоры.

В тощей кишке здоровых людей находится до 100 000 бактерий в 1 мл содержимого. Основную часть их составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий.

Микробный состав кала не отражает полную картину кишечного биоценоза, не дает оперативной информации о составе микроорганизмов в кишечнике. На практике учитываются данные лишь о 15–20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид.

Дисбиоз кишечника — нарушение экологического равновесия микроорганизмов, характеризующееся изменением количественного соотношения и качественного состава индигенной микрофлоры в микробиоценозе. Термин «дисбактериоз» впервые ввел A. Nissle в 1916 г.

Степень тяжести дисбиоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных и патогенных видов.

I степень — снижение количества облигатных представителей (бифидобактерий и/или лактобацилл) на 1–2 порядка, без увеличения условно-патогенной микрофлоры (УПМ), нарастание количества УПМ при нормальном числе бифидобактерий. II степень — умеренное или значительное снижение числа бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями аэробной микрофлоры (редукция лактобацилл, появление измененных форм кишечной палочки, УПМ в высоких количествах). III степень — большое количество УПМ как одного вида, так и в ассоциациях, выделение патогенных микроорганизмов (Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М.).

В клинике дисбиоза выделяют следующие ключевые синдромы:

  • диспепсический (снижение аппетита, срыгивания, отрыжка, тошнота, рвота);

  • интестинальный синдром (вздутие живота, урчание кишечника, склонность к запорам или жидкий стул с непереваренными остатками пищи);

  • вторичный синдром мальабсорбции (упорная диарея с нарушением всасывания моносахаридов, электролитов),

  • полигиповитаминоз (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, стоматит).

Новые подходы в диагностике дисбиоза

Альтернативу рутинным бактериологическим исследованиям составляют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Метод основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию можно в течение нескольких часов определить до 170 видов бактерий и грибов в различных биосредах.

Почти 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Около 25% микробной флоры представлено аэробными кокками (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии). Число бифидо- и лактобацилл колеблется от 20 до 30%. Другие анаэробы (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляют около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной численности микрофлоры слизистой оболочки.

До 90–95% микробов толстой кишки составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды) и только 5–10% всех бактерий — строгая аэробная и факультативная флора (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).

Дисбиоз не является самостоятельным заболеванием. Его появлению способствуют нарушения кишечного пищеварения, моторики, местного иммунитета, антибиотики, антациды и другие лекарственные средства. Необходимо установить причину, вызвавшую дисбиоз, а не пытаться «вылечить» микрофлору кишечника, основываясь на его бактериологическом анализе кала.

Свойства микробов, населяющих кишечник, не всегда учитываются при назначении антибиотиков. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору. В результате размножаются сапрофитные микробы с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, приобретающие патогенные свойства.

Диарея, ассоциированная с применением антибиотиков

У больных, получающих антибактериальную терапию, может развиваться диарея, вызванная дисбиозом кишечника (ААД — антибиотик-ассоциированная диарея). Частота такой диареи колеблется в пределах 5–25%. Причиной ее является снижение количества микробов, чувствительных к антибиотику, и появление резистентных штаммов, отсутствующих в норме. Наиболее известным представителем таких микроорганизмов является патогенный штамм Clostridium difficile (Cl. difficile), но причиной диареи, ассоциированной с антибиотиками, могут быть и другие микробы, способные усиливать секрецию ионов и воды, повреждать стенку кишки. Это стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла. По типу диареи ААД обычно относят к секреторному и воспалительному типам.

Антибиотик-ассоциированную диарею наиболее часто вызывают линкомицин, ампициллин, клиндамицин, бензилпенициллин, цефалоспорины, тетрациклины, эритромицин. Способ введения антибиотика не имеет большого значения. При приеме внутрь помимо эрадикации микроорганизмов происходит воздействие антибиотика на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении антибиотики воздействуют на биоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

Симптомы ААД у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% — в пределах 7–10 дней после его прекращения.

Этиологическим фактором ААД большинство исследователей считают клостридии, в частности Cl. difficile. Среди взрослого населения уровень ее носительства низкий и равен 2–3%. Условиями размножения Cl. difficile являются анаэробная среда и угнетение нормальной микрофлоры кишечника.

Клинические проявления ААД варьируют от легкой диареи до тяжелого псевдомембранозного колита (ПМК). ПМК — острое заболевание кишечника, являющееся осложнением антибактериальной терапии. Установлено, что его вызывает Cl. difficile.

Симптоматика

Основным симптомом ААД является обильная водянистая диарея, началу которой предшествует назначение антибиотиков в течение нескольких дней и более. Затем появляются схваткообразные боли в животе, стихающие после стула. В случаях, когда возникает лихорадка, в крови нарастает лейкоцитоз, а в кале появляются лейкоциты, нужно заподозрить ПМК.

После отмены антибиотика у ряда больных симптомы быстро исчезают. При ПМК, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, в большинстве случаев частота стула растет, появляются дегидратация и гипопротеинемия. В тяжелых случаях быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки, возможен летальный исход.

Диагноз

Диагноз ААД устанавливают на основании связи диареи с применением антибиотиков. Диагноз ПМК подтверждается бактериологическим исследованием кала и определением в нем токсина Cl. difficile. Частота обнаружения токсина в кале больных с ААД не превышает 15%.

У больных диареей, ассоциированной с Cl. difficile, наблюдается значительный лейкоцитоз. Имеются данные, что у больных с лейкоцитозом 15800 и выше высока вероятность развития ПМК, вызванного Cl. difficile. Это объясняется тем, что токсин А, выделяемый Cl. difficile, вызывает воспаление, секрецию жидкости, лихорадку и судороги. Поэтому у всех больных с ААД, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом 15800 и выше, следует считать причиной диареи Cl. difficile.

Парфенов А. И., Осипов Г. А., Богомолов П. О применили метод ГХ-МС для оценки состава микробной флоры тонкой кишки у 30 больных ААД и установили, что диарея может быть связана не только с инфекционным агентом (Cl. difficile), но с существенным изменением нормальной микрофлоры в сторону увеличения численности от 7 до 30 из 50 контролируемых микроорганизмов. При этом общая колонизация тонкой кишки увеличивается в 2–5 раз по сравнению с нормой.

У больных ААД чаще всего морфологические изменения толстой кишки отсутствуют. В тяжелых случаях при эндоскопии выявляют 3 типа изменений: 1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки; 2) эрозивно-геморрагическое поражение; 3) псевдомембранозное поражение.

Эндоскопическая картина ПМК характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании — субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки образуются инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует: оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.

Дифференциальный диагноз

Связь диареи с антибиотикотерапией обычно не создает трудностей в диагностике ААД. В тяжелых случаях картина ПМК может напоминать холеру или фульминантную форму язвенного колита, болезнь Крона. Однако для последних характерна более или менее выраженная кровавая диарея, нехарактерная для ПМК. Тем не менее возможность развития эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки при ААД не исключает появления кровянистых выделений из прямой кишки у некоторых больных.

Лечение ААД

Этиотропной терапией ААД и ПМК, вызванных Cl. difficile, большинство авторов считает назначение ванкомицина и метронидазола (трихопола, метрогила).

Немедленно отменяют антибиотик, вызвавший диарею. Назначают ванкомицин в начальной дозе 125 мг внутрь 4 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают в течение 7–10 сут. Метронидазол дают по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки (или по 0,25 г 4 раза в сутки).

Применяют также бацитрацин по 25 тыс. ME внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 7–10 сут. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке создается высокая концентрация препарата. При обезвоживании применяют инфузионную терапию и оральную регидратацию (Регидрон, Цитроглюкосолан). Для связывания токсина А назначают Холестирамин.

Есть сообщения о возможности лечения ААД также большими дозами пробиотиков. S. Perskyp и L. Brandt (2000) установили, что нормальная человеческая микрофлора способна устранить поносы, вызванные Cl. difficile. Бактерицидное действие нормальной микрофлоры обеспечивает выздоровление более чем 95% больных ААД, ассоциированной с Cl. difficile. Она предупреждает появление хронической клостридиальной и другой инфекции, которая может вызвать у части больных хронические желудочно-кишечные расстройства. Терапию пробиотиками при ААД и ПМК нужно начинать как можно раньше, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Поскольку количество микробов, обеспечивающих лечебный эффект, на несколько порядков превышает дозы обычных бакпрепаратов, обсуждается вопрос о локальной доставке пробиотиков в кишечник. Это можно делать с помощью клизм на основе солевых растворов, через назодуоденальный зонд или колоноскоп. Привлекает внимание последний способ, т. к. как при этом пробиотики вводятся непосредственно в проксимальный отдел ободочной кишки.

Одним из основных пробиотических препаратов, применяемых для лечения ААД, является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают ее физиологические функции: создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов; участвуют в синтезе витаминов В1, В2, РР, фолиевой кислоты, витаминов К и Е, аскорбиновой кислоты, обеспечивают потребность организма в витаминах В6, В12 и биотине; продуцируя молочную кислоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D. Молочнокислые бактерии осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов, не всосавшиеся в тонкой кишке углеводы и белки подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в т. ч. бифидобактериями). Бактерии, входящие в состав препарата, участвуют в метаболизме желчных кислот.

Линекс содержит молочнокислые бактерии, резистентные к действию антибиотиков. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза/сут после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Длительность лечения составляет в среднем 1–2 мес. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Проведенные исследования не выявили наличия у Линекса тератогенного действия, не сообщалось об отрицательном влиянии препарата при беременности и в период лактации. Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками, следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Клинические проявления аллергии на молочнокислые бактерии сходны с проявлениями аллергии на молочные продукты, поэтому при появлении симптомов аллергии прием препарата следует прекратить для выяснения ее причин. О случаях передозировки Линекса не сообщалось. Не отмечено его нежелательного взаимодействия с другими препаратами. Состав препарата Линекс позволяет принимать его одновременно с антибактериальными средствами.

Для симптоматического лечения диареи применяются также: адсорбент аттапульгит, по 1,2–1,5 г после каждого жидкого стула; лоперамид, 2–4 мг внутрь после каждой дефекации (не более 8 мг/сут); дифеноксилат/атропин (Ломотил), 5 мг внутрь 4 раза в сутки до прекращения поноса; настойка белладонны, 5–10 капель внутрь 3 раза в сутки перед едой; гиосциамин (Левсин) 0,125 мг под язык по мере необходимости или по 0,375 мг внутрь 2 раза в сутки; спазмолитик дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки; кодеин, 30 мг внутрь 2–4 раза в сутки; октреотид (100–600 мг/сут п/к в 2–4 приема) — синтетический аналог соматостатина; энтеросорбенты (Смекта, Эспумизан).

Лечение собственно дисбиоза

Стандартная терапия дисбиоза нацелена на устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановление нормальной микрофлоры, улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление моторики кишечника и повышение иммунореактивности организма.

Антибактериальные препараты применяют по показаниям для подавления роста патогенной микрофлоры в тонкой кишке. Обычно назначают антибиотики из группы фторхинолонов, пенициллинов, цефалоспорины, тетрациклины или метронидазол. Препараты принимают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

Оптимальным является использование средств, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микрофлору и подавляющих рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов. К ним относятся антисептики: Интетрикс, Энтерол, Бактисубтил, Нифуроксазид и др. При тяжелых формах стафилококкового дисбиоза применяют антибиотики: офлоксацин, оксациллин, амоксициллин. Их назначают на срок 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение натамицина, флуконазола и иных микостатиков.

Бактериальные препараты (пробиотики) можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют Бифидумбактерин, Пробифор, Бификол, Лактобактерин, Линекс, Бифиформ, Нормофлорины Л, Д, Б, Полибактерин, Наринэ, Аципол, Нутролин В, Тревис.

Еще один способ лечения дисбиоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов (пребиотиками). Один из таких препаратов — Хилак-форте, стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры: молочная кислота, лактоза, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, подавляют рост патогенных бактерий, улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. Один миллилитр препарата содержит биологически активные вещества 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак-форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок 4 нед в сочетании с антибактериальными препаратами или после их применения.

Кроме того, применяется сироп лактулозы (Дюфалак, Порталак), подкисляющий кишечный сок и угнетающий рост патогенной микрофлоры. Активное вещество — синтетический дисахарид, который не гидролизуется в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде, где расщепляется под действием флоры толстой кишки с образованием низкомолекулярных органических кислот, что приводит к снижению рН содержимого кишечника.

Под действием препарата увеличивается поглощение аммиака толстой кишкой и выведение его из организма, стимулируется рост ацидофильных бактерий (в т. ч. лактобактерий), подавляется размножение протеолитических бактерий и уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ. Клинический эффект наступает через 2 дня лечения. Препарат в форме сиропа для приема внутрь назначают взрослым в дозе 15–45 мл/сут, поддерживающая доза равна 10–25 мл/сут. Препарат следует принимать 1 раз/сут утром во время еды, с водой, любой другой жидкостью или пищей.

Побочное действие со стороны пищеварительной системы: в первые дни — метеоризм (проходящий самостоятельно через 2 дня); при длительном применении в высоких дозах возможны боли в области живота, диарея. Противопоказания: галактоземия; непроходимость кишечника; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Лактулозу можно применять при беременности и в период лактации по показаниям. Препарат следует с осторожностью назначать больным сахарным диабетом.

Из других пребиотиков нужно отметить кальция пантотенат (участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обмене, синтезе ацетилхолина, утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их массы), аминометилбензойную кислоту (Памба, Амбен) — ингибитор фибринолиза, подавляет протеолитические ферменты условно-патогенных бактерий, стимулируя рост нормальной микрофлоры, лизоцим (обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, улучшает пищеварение, подавляет патогенную флору).

В лечении дисбиоза рекомендуется использовать фитопрепараты. Они являются кишечными антисептиками, подавляют патогенную и сохраняют сапрофитную микрофлору. Фитосборы нормализуют аппетит, улучшают пищеварение, моторику кишечника, оказывают противомикробное и иммуномодулирующее действие, способствуют регенерации слизистой оболочки. Выраженный бактерицидный эффект дают зверобой, календула, эвкалипт, тысячелистник, лапчатка, шалфей, душица, брусника, подорожник. Иммунокорригирующее действие оказывают крапива, мелисса, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка трехцветная, череда. Богаты витаминами брусника, крапива, малина, смородина, рябина, шиповник.

Больным с нарушенным полостным пищеварением назначают панкреатические ферменты (Креон, Панцитрат). С целью улучшения функции всасывания используют Эссенциале форте Н, лоперамид (Имодиум) и тримебутин.

Для повышения реактивности организма ослабленным больным при тяжелом дисбиозе целесообразно назначать Анаферон, Иммунал, Ликопид и другие иммуномодуляторы. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витаминно-минеральные комплексы (Витаминерал, Алфавит и др.).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. В. Скворцов, доктор медицинских наук ВолГМУ, Волгоград

www.lvrach.ru

Антибиотик-ассоциированная диарея -новая проблема цивилизации

catad_tema Клиническая фармакология - статьи catad_tema Дисбактериоз - статьи Статьи

Ю.П.Успенский, Ю.А.Фоминых ГБОУ ВПО СЗГМУ им.И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Несмотря на прогресс во многих областях медицинской науки, современная цивилизация вынуждена сталкиваться с новыми и новыми проблемами. Известно, что одной из них является развитие нежелательных реакций на фоне применения разных фармакологических препаратов. В частности, данная информация верна для средств антибактериальной терапии. Высокая частота использования разнообразных антибиотиков, а также нерациональное и порой необоснованное назначение данных препаратов оказывает свой негативный вклад на организм человека в целом. Наиболее частыми неблагоприятными явлениями на фоне проводимой антибактериальной терапии являются аллергические, токсико-аллергические и диспепсические реакции. Кроме того, отдельного внимания заслуживают развитие антибиотик-устойчивых штаммов патогенных микроорганизмов, нарушение микробного баланса и возникновение антибиотик-ассоциированных состояний. Разработка новых мощных антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует актуализации проблемы дисбактериозов. Учитывая изложенную информацию, определенное опасение вызывает возможность приобретения многих препаратов антибактериального ряда в фармацевтической сети без рецепта доктора, неосведомленность населения и некоторых практикующих врачей о высоком риске неоправданного и нерационального применения этих средств. Таким образом, развитие антибиотик-ассоциированных состояний является новой проблемой цивилизации и представляет одну из актуальных задач современной медицины.

Антибактериальная терапия и внутренняя экосистема организмаВ настоящее время доказано, что антибактериальные средства оказывают влияние на внутреннюю экологическую систему человека. Известно, что микробная составляющая организма человека представлена на коже, в дыхательных путях, мочеполовых органах, но главным образом в различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В пищеварительной системе численность и разнообразие разных микроорганизмов возрастает в прокто-каудальном направлении, максимальное количество представлено в толстой кишке. Микробиота представляет собой уникальную надорганизменную структуру, находящуюся в организме здорового человека в равновесном состоянии. Система «организм человека (макроорганизм) - нормальная микрофлора (микроорганизм)» находится в состоянии баланса [1]. Однако поддержание сбалансированного состояния данной системы является сложным процессом и подвергается воздействию ряда факторов. Количество разнообразных влияний на организм человека и его микробиоценоз очень выраженное. К числу наиболее значимых негативных факторов для микробиоты принято относить следующие влияния [2-7]:

  • ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, лечение гормонами, цитостатиками, инвазивные диагностические процедуры, оперативные вмешательства);
  • нарушение питания (дефицит пищевых волокон, несбалансированное питание по составу нутриентов и минорных компонентов, нерегулярное питание и т.д.);
  • стрессы различного генеза, особенно хроническое длительное воздействие;
  • интенсивная информационная нагрузка;
  • острые инфекционные заболевания ЖКТ;
  • снижение иммунного статуса организма человека различного генеза;
  • ксенобиотики различного происхождения;
  • нарушение биоритмов;
  • заболевания внутренних органов (прежде всего органов пищеварения);
  • функциональные нарушения моторики кишечника;
  • неблагоприятные условия окружающей среды;
  • гиподинамия и др.
  • Таким образом, вследствие негативного воздействия на организм человека все перечисленные факторы, в том числе антибактериальная терапия, способствуют нарушению микробиоты и приводят к формированию дисбиоза кишечника. Согласно определению отраслевого стандарта (ОСТ 91500.11.004-2003), дисбактериоз кишечника представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением качественного и/или количественного состава микробиоты кишечника с последующим развитием иммунологических, метаболических нарушений и желудочно-кишечных расстройств. В данной связи актуально высказывание академика РАМН директора Института питания ВА.Тутельяна (2002 г.) о том, что «...относительно недавно кишечная микрофлора, в частности бактерии толстой кишки, стали расцениваться как основная детерминанта здоровья и заболеваний у людей...». Таким образом, неудивительно, что нарушение микробиоты кишки способствует развитию разнообразных гастроинтестинальных симптомов (абдоминального болевого синдрома, проявлений кишечной диспепсии, нарушений стула, изменения аппетита и др.), ослабления иммунной системы и многих других патологических состояний в организме человека [8].

    В литературе данные изменения, развивающиеся на фоне антибактериальной терапии, получили название антибиотик-ассоциированных состояний, а нозологические формы - антибиотик-ассоциированных колитов или антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) [9- 15].

    Взаимосвязь антибактериальных средств и частоты возникновения ААД

    Антибактериальный препаратЧастота возникновения, %
    Клиндамицин, линкомицин20-30
    Амоксиклав10-25
    Цефиксим15-20
    Ампициллин5-10
    Другие цефалоспорины2-5
    Макролиды2-5
    Фторхинолоны2

    Согласно современному определению ААД представляет собой наличие 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне или в течение 2 мес после применения антибактериальных препаратов. В общей популяции населения появление симптомов ААД встречается у 5-30% лиц, получающих антибиотики [16].

    Сопряженность использования разных антибактериальных препаратов и риска развития антибиотик-ассоциированных состояний разная [17, 18] (см. таблицу).

    ААДПринято подразделять ААД на 2 варианта: идиопатическую ААД и диарею, обусловленную микроорганизмом Clostridium difficile.

    Идиопатическая ААД неинфекционной природы обусловливает до 80% всех случаев антибиотик-ассоциированных состояний. Согласно используемому статистическому рубрификатору МКБ-10 вариант клинического диагноза К52.9 -неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный. Термин «идиопатическая» подчеркивает, что при этом состоянии в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие заболевания. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, стафилококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибы.

    Факторами риска для развития идиопатической ААД являются:

  • возраст до 5 лет и старше 65 лет;
  • тяжелые соматические заболевания в анамнезе;
  • хронические заболевания органов пищеварения;
  • несоблюдение режима приема (слишком короткий или длительный курс, частая смена антибиотиков);
  • высокие дозы антибиотиков.
  • Патогенетические механизмы развития идиопатической ААД остаются недостаточно изученными. Диарея может развиваться из-за стимуляции двигательной активности кишечника собственно антибактериальным препаратом (например, клавулановой кислотой) - гиперкинетическая диарея; за счет неполного всасывания некоторых антибиотиков из просвета кишечника (цефоперазон и цефиксим) - гиперосмолярная диарея). Наиболее вероятным патогенетическим механизмом возникновения идиопатической ААД считается нарушение состава кишечной микрофлоры, в результате которого развивается чрезмерная деконъюгация желчных кислот, поступающих в просвет толстой кишки и стимулирующих секрецию хлоридов и воды (секреторная диарея) [19-21].

    Риск развития идиопатической ААД зависит от дозы применяемого препарата. Как правило, данный вариант ААД протекает с умеренным диарейным синдромом, наличие патологических примесей в кале, лихорадки не характерно. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. При эндоскопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Как правило, развитие осложнений для идиопатической ААД не характерно.

    ААД инфекционной природы (10-20% случаев) принципиально отличается от идиопатической ААД, обусловлена колонизацией кишечника условно-патогенными штаммами разных бактерий. Наиболее тяжелое острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное микроорганизмом Clostridium difficile и, как правило, связанное с применением антибиотиков, называется «псевдомембранозный колит» - (ПМК). Причина развития данного заболевания почти в 100% случаев - инфекция C. difficile.

    C. difficile является облигатно-анаэробной грам-положительной спорообразующей бактерией с природной резистентностью к большинству антибиотиков, токсинобразующие штаммы которой являются основным возбудителем госпитальных колитов, в том числе и наиболее тяжелого ПМК с высокой летальностью до 15-30% случаев [9, 10, 12, 22].

    Впервые данный микроорганизм был описан в 1935 г. американскими микробиологами I.Hall и E.O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных [23]. Частота бессимптомного носительства C. difficile у новорожденных достигает 50%, среди взрослого населения - 3-15%, существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков. Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности к резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и созданию условий для размножения C. difficile и перехода их в токсинобразующие формы. C. difficile продуцирует несколько токсинов, не инвазируя слизистую оболочку кишечника. Токсин А (энтеротоксин) инициирует повреждение колоноцитов и вызывает диарею, обладает просекреторным и провоспалительным действием, способен активировать провоспалительные клетки, высвобождая медиаторы воспаления и субстанцию Р. Токсин В (цитотоксин) оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Провоспалительное и дезагрегирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника [24-26].

    Впервые клинический случай ПМК был описан в 1893 г. американским хирургом J.Finney. Однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК была установлена позднее, в 1997 г., американским исследователем J.Bartlett. Согласно МКБ-10 клинический диагноз А04.7 - энтероколит, вызванный C. difficile.

    К доказанным факторам риска развития диареи, обусловленной микроорганизмом C. difficile, относятся:

  • пожилой возраст пациента;
  • перенесенная ранее ААД;
  • длительное пребывание в стационаре;
  • пребывание в отделении интенсивной терапии;
  • пребывание в одной палате с пациентом, страдающим диареей, вызванной C. difficile (микроорганизм сохраняется в палатах более 40 дней после выписки инфицированного больного);
  • антибактериальная терапия;
  • иммуносупрессивная терапия;
  • применение назогастрального зонда;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
  • В отличие от идиопатической ААД риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика, ни от кратности, ни от способа введения препарата. Клиническая картина ПМК характеризуется наличием интенсивных схваткообразных болей в животе (до развития диареи или на фоне развития пареза кишечника наблюдается клиническая картина «острого живота») [27], жидкого стула до 20-25 раз в сутки с патологическими примесями крови, слизи, фебрильной лихорадкой. Кроме того, у пациента прогрессируют признаки интоксикации, в случае выраженного диарейного синдрома на первый план выходят проявления, связанные с дегидратацией организма и нарушением водно-электролитного баланса. В ряде случаев ПМК осложняется развитием кишечного кровотечения, токсического мегаколона, перфорации толстой кишки, сепсиса, электролитных нарушений, дегидратации, шока.

    Диагностика Для установления диагноза ААД, обусловленного микроорганизмом C. difficile, необходимы тщательный сбор анамнеза пациента, обнаружение токсинов А или В в анализе кала, цитотоксиновый метод с использованием тканевой культуры (недостатки: длительный период ожидания результатов исследования, дорогостоящий), реакция латекс-агглютинации для выявления токсина А (быстрая диагностика, менее чем за 1 ч, чувствительность метода около 80%, специфичность более 86%), иммуноферментный анализ (обладает высокой специфичностью, ложноотрицательные результаты фиксируются в 10-20% случаев, недостаток: данный метод не позволяет дифференцировать непатогенные и патогенные штаммы, чувствительность составляет 63-89%, специфичность - 95-100%). При эндоскопическом исследовании кишечника выявляют псевдомембраны - морфологический признак ПМК - фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные сероватожелтые или желтовато-белые бляшки размером от 0,2 до 2 см и более в диаметре на слегка приподнятом основании, покрывающие язвы слизистой кишечника. Эти бляшки (псевдомембраны) являются специфическим признаком ПМК. При среднетяжелой и тяжелой формах течения заболевания псевдомембраны могут полностью обтурировать просвет кишечника. При микроскопическом исследовании биоптата определяется, что псевдомембрана содержит некротизированный эпителий, обильный клеточный инфильтрат и слизь. В мембране происходит размножение микроорганизмов. Ультразвуковое исследование выявляет значительное утолщение стенок толстой кишки [28].

    Лечение Терапия антибиотик-ассоциированных состояний является важной задачей практикующих врачей. Лечение идиопатической ААД требует полной отмены проводимой антибактериальной терапии, применения препаратов с минимальным риском развития ААД (см. таблицу) или изменения пути введения «виновного» антибиотика (отмена перорального назначения препарата и перевод пациента на парентеральное введение лекарственного средства), а также диктует необходимость назначения препаратов для нормализации состава и функций кишечной микрофлоры.

    Терапия ААД, обусловленной микроорганизмом C. difficile, является более трудной задачей ввиду выраженности клинических проявлений заболевания, возможного развития осложнений, высокой летальности. Лечение ПМК включает следующие основные направления [26, 29, 30]:

  • назначение этиотропной терапии, направленной на борьбу с C. difficile в кишечнике;
  • сорбция и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов;
  • дезинтоксикационная терапия, устранение дегидратации и нарушений водно-электролитного баланса;
  • коррекция микробиоценоза кишечника.
  • 1-е направление терапии обеспечивается назначением одного из двух препаратов, перечисленных ниже. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания данные средства назначаются в комбинации [31, 32]:

  • метронидазол назначается перорально по 500 мг 3 раза в сутки или по 250 мг 4 раза в сутки, длительность терапии до 14 дней, максимально до 21 дня.
  • ванкомицин во флаконах по 125-500 мг 4 раза в сутки, курс проводимого лечения до 10 сут.
  • 2-е терапевтическое направление реализуется назначением разных энтеросорбентов (активированный уголь, лигнин гидролизный, диоксид кремния) и препаратов цитопротективного действия, уменьшающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах (диосмектит). Энтеросорбция проводится в течение 7-10 дней и, как правило, прекращается после нормализации стула.

    С целью адекватной регидратационной терапии, восстановления нарушенного водно-электролитного баланса назначают парентеральные препараты: раствор Рингера, раствор Хартмана, лактосоль, ацесоль, мафусол, поляризующую смесь и пероральные: регидрон, глюкосолан, оралит. Длительность терапии - до 10-14 дней в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома и степени нарушений водноэлектролитного баланса.

    Восстановление микробной экологии кишки в случае терапии идиопатической и инфекционной ААД может осуществляться следующими группами препаратов [32-41]:

  • препараты микроорганизмов или непатогенных грибов - эубиотиков, проходящих транзитом по ЖКТ и при этом ликвидирующих метаболические ниши для энтеропатогенных микроорганизмов (Basillus subtilus, Saccharomyces boulardii) [15, 19];
  • препараты микроорганизмов, относящихся к пробиотикам, нормальным обитателям кишки, создающим благоприятные условия для восстановления резидентной микрофлоры (некоторые штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium и т.д.).
  • Пробиотики Термин «пробиотики» впервые был использован в 1965 г. D.Lilly и R.Stilwell для обозначения микробных субстратов, стимулирующих рост других микроорганизмов. Согласно современному определению рабочей группы ВОЗ пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при использовании в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье хозяина.

    Список пробиотических бактерий достаточно широк, и в состав используемых в клинической практике входят: Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus W37 и W55, L. reuteri, L. salivarius, L. shirota, L. shirota, L. Johnsoni, L. casei и paracasei, L delbrueckii subsp. bulgaricus, L salivarius, L. lactis, Bifidobacterium breve, B. lactis, B. longum, B. bifidum, B. infantis, S. boulardii, Streptococcus salivarius, S. thermophilus.

    Доказано, что пробиотические микроорганизмы проявляют свою активность на 3 уровнях организма:

    1. Взаимодействие микроб - микроб. 2. Взаимодействие микроб - эпителий пищеварительного тракта.

    3. Взаимодействие микроб - иммунная система.

    С практических позиций важной является оценка состава пробиотического препарата. Принято подразделение на 3 типа пробиотических продуктов: одноштаммовые - содержащие 1 штамм; мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов 1 вида микроорганизмов; мультивидовые (многовидовые) - включающие в состав штаммы разных видов, принадлежащих к одному или, что более предпочтительно, к разным семействам бактерий.

    В 2004 г. группа исследователей из Нидерландов под руководством H.Timmerman, исследуя эффекты одноштаммовых, мультиштаммовых и многовидовых препаратов, доказала, что мультивидовые пробиотики обладают явным преимуществом [42], что объясняется наличием у них активности на разных уровнях организма (микроб-микроб, микроб-эпителий, микроб - иммунная система). Полученные данные важны, так как открывают возможности для создания пробиотических препаратов с направленным механизмом действия, т.е. средств для дифференцированной патогенетической терапии разных заболеваний.

    В 2011 г. арсенал современных препаратов для коррекции микробиоценоза пополнился еще одним лекарственным средством: им стал относительно новый для отечественных специалистов препарат группы пробиотиков РиоФлора Баланс Нео, который был разработан дифференцированно для терапии антибиотик-ассоциированных состояний на основе инновационных технологий в Winclove Bio Industries (Нидерланды).

    Препарат РиоФлора Баланс Нео является комплексным и содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: 2 штамма бифидобактерий -B. lactis, B. bifidum и 6 штаммов лактобацилл - L. plantarum, L. acidophilus W3 7, L acidophilus W55, L rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. Каждая капсула данного средства содержит не менее 500 млн (5х108 КОЕ/г.) пробиотических микроорганизмов. Для бактерий, входящих в состав данного средства, характерна высокая и довольно узкоспециализированная функциональная активность, хорошая выживаемость в ЖКТ, а также способность сохраняться при комнатной температуре без предшествующего замораживания не менее 2 лет. Важно отметить, что данный препарат относится к числу многовидовых пробиотиков, так как в его составе присутствуют штаммы разных кишечных бактерий. Таким образом, пробиотик способен воспроизводить эффекты разных видов и штаммов полезных микроорганизмов, присутствующих в кишечнике здорового человека.

    Препарат РиоФлора Баланс Нео, являясь мультивидовым, оказывает влияние на 3 уровнях организма: в просвете кишечника (защита от патогенных микробов), на стенке кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия), в иммунной системе (активизация выработки секреторного иммуноглобулина класса А -sIgA и интерлейкина 10 (ИЛ-10) здоровой микрофлорой).

    Применение РиоФлоры Баланс Нео оказывает доказанно широкий спектр положительных эффектов на организм человека:

  • нормализует баланс микрофлоры кишечника;
  • способствует улучшению функционального состояния кишечника при нарушениях стула (диарея, запор, неустойчивый стул);
  • снижает риск развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибактериальных препаратов;
  • обеспечивает (способствует) нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (усиливает естественную иммунную защиту организма).
  • С целью терапии идиопатической и инфекционной ААД препарат РиоФлора Баланс Нео рекомендуется назначать по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 14 дней, с целью профилактики рецидива диареи - до 1 мес.

    ЗаключениеАнтибиотик-ассоциированные состояния -это новая проблема цивилизации. Важным аспектом для их профилактики является просвещение врачей разных медицинских специальностей, уменьшение частоты бесконтрольного и необоснованного использования антибактериальных средств, назначение пробиотических препаратов. Предпочтение следует отдавать мультивидовым и мультиштаммовым пробиотикам, обладающим преимущественными положительными эффектами на здоровье человека. Препарат РиоФлора Баланс Нео может успешно применяться для лечения идиопатической и инфекционной ААД, профилактики рецидивов заболевания.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991. 2. Ардатская МА Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции. Cons. Med. 2008; 10 (8): 86-92. 3. Ардатская МА, Минушкин ОН. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики фармакологической коррекции. Cons.Med. 2006; 2:4-18. 4.Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. ЕИТкаченко, АН.Суворова. СПб., 2008. 5. Hentges DJ. Human intestinal microflora in health and disease. New York Academic Press 1983. 6. Salminen S, Isolauri E, Onela T. Gut flora in normal and disorded states. Chemotherapy 1995; 41 (1): 5-15. 7. Ардатская МА Пре- и пробиотики в коррекции микро-экологических нарушений кишечника. Фарматека. Гастроэнтерология/гепатология. 2011; 12: 62-9. 8. Marteau P, Pochart P, Bouhnik Y, Rambaud JC. Fate and effects of some transiting microorganisms in the human gastrointestinal tract. World Rev Nutr Diet 1993; 74:1-24. 9. Иванов ГА., Лебедев В.Ф., Федоров ВГ, Шляпников СА Антибиотик-ассоциированные колиты у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций. СПб, 1996. 10. Малов ВА, Бондаренко ВМ, Пак СГ. Роль Clostridium difficile в патологии человека. Журн. микробиологии. 1996; 1: 91-6. 11. Bartlett JG et al. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin producing clostridia. N Engl J Med 1978; 298: 531. 12. Borriello SP. Virulence factors of Clostridium difficile. In «Recent advances in Clostridium difficile and its toxins» Societe-Fransaise de Microbiologie, Tours, May 4 1995. 13. MacFarland LV. The epidemiology of Clostridium difficile infections. Gastroenterology Internat 1991; 4: 82-5. 14. Marteau PH, Lavergne A. Clostridium difficile In: Diarrheas infectieuses - Progreces en Gastroenterologie. J.C.Rambaud and PRampal (eds), Paris, Doin 1993. 15. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Лебедев В.Ф., Иванов Г.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» - следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками. Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 1997; 156 (2): 108-11. 16. Шевяков МА Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики. Антибиотики и химиотерапия. 2004; 49 (10): 26-9. 17. Privitera G, Ortisi G, Rizzardini G et al. Third generation cephalosporins as a risk factor for Clostridium difficile - associated disease: a four year survey in a general hospital. J Antimicrob Chemoter 1989; 23: 623. 18. Jaimes EC. Lincocinamides and the incidence of antibiotic-associated colitis. Clin Ther 1991; 13:270. 19. Clausen MR, Bonnen H, Tvede M, Mortensen PB. Colonic fermentation to short-chain fatty acids is decreased in antibiotic-associated diarrhea. Gastroenterology 1991; 101 (6): 1497-504. 20. Cook SI, Sellin JH. Review article: short chain fatty acids in health and disease. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12 (6): 499-507. 21. D’Argenio G, Mazzacca G. Short-chain fatty acid in the human colon. Relation to inflammatory bowel diseases and colon cancer. AdvExp Med Biol 1999; 472:149-58. 22. MacFarland LV. The epidemiology of Clostridium difficile infections. Gastroenterology Internat 1991; 4: 82-5. 23. Hall I, O'Toole E. «Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis». Am J Dis Child 1935; 49:390. 24. Lyerly DM, Krivan HC, Wilkins TD. Clostridium difficile: its disease and toxins. Clin Microbiol Rev 1988; 1: 1. 25. Marteau PH, Lavergne A. Clostridium difficile In: Diarrheas infectieuses - Progreces en Gastroenterologie. JC.Rambaud and P.Rampal (eds), Paris, Doin 1993. 26. Van Ness MM, Cattau EL. Fulminant colitis complicating antibiotic-associated pseudomembranous colitis: case report and review of the clinical manifestations and treatement. Am J Gastroenterol 1987; 82:374. 27. Triadafilopulos G, Hallstone AE. Acute abdomen as the first presentation of pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1991; 101: 685. 28. Downey DB, Wilson SR. Pseudomembranous colitis: sonographic features. Radiology 1991; 180: 61. 29. Жихарева Н.С., Хавкин АИ. Терапия антибиотик ассоциированного дисбактериоза. Рус.мед. журн. 2006; 14 (19). 30. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention of antibiotic associated diarrhea. Int J Antimicrob Agents 2000; 16 (4): 521 -6. 31. Teasley DG et al. Prospective randomized trial of metranidazole versus vancomycin for Clostridium difficile - associated diarrhea and colitis. Lancet 1983; 2:1043. 32. Корнеева ОН., Ивашкин В.Т. Антибиотикоассоциированный колит: патоморфология, клиника, лечение. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007; 3: 65-70. 33. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324 (7350): 1361. 34. Koning CJ, Jonkers DM, Stobberingh EE, Mulder L et al. The effect of a multispecies probiotic on the intestinal microbiota and bowel movements in healthy volunteers taking the antibiotic amoxycillin. Am J Gastroenterol 2008; 103 (1): 178-89. 35. Michael de Vrese, Philippe R. Marteau Probiotics and Prebiotics: Effects on Diarrhea. J Nutr 2007, 137: 803S-811S. 36. WcFarland LV. Evidence-based review of probiotics for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. Anaerobe 2009; 15 (6): 274-80. Epub 200937. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation and health benefits AdvExp Med Biol 2008; 606:423-54. 38. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Холин СИ. Пробиотики в лечении диарейного синдрома. Фарматека. 2008; 13: 36-41. 39. Cremonini F et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (8): 1461-7. 40. Ушкалова Е.А. Роль пробиотиков в гастроэнтерологии. Фарматека. 2007; 6:16-23. 41. Huang JS, Bousvaros A, Lee JW et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a metaanalysis. Dig Dis Sci 2002; 11:2625-34.

    42. Timmerman HM, Koning G, Mulder L et al. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics-A comparison of functionality and efficacy Int J Food Microbiol 2004; 96 (3): 219-33.

    medi.ru

    Антибиотикассоциированная диарея | Еженедельник АПТЕКА

    Пройти тест

    Пиминов Александр Фомич — доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Кузнецова Валентина Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков Супрун Элина Владиславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармации и безопасности лекарств Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет, Харьков

    Синдром диареи отмечается при различных патологических состояниях и заболеваниях, в основе которых лежит множество этиопатогенетических механизмов.

    В настоящее время, при сверхактивном использовании в лечении антибактериальных средств, одной из важнейших проблем современной медицины является развитие антибиотикассоциированной диареи (ААД).

    Под ААД следует подразумевать появление не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне антибиотикотерапии. Степень тяжести ААД колеблется от субклинического, доброкачественного течения до тяжелого, проявляющегося в виде псевдомембранозного колита (ПМК). По данным разных авторов, ААД преимущественно развивается у:

    • принимающих антибиотики лиц пожилого возраста (особенно у женщин), детей,
    • больных с сопутствующей патологией (болезни органов пищеварения, почек, сахарный диабет, злокачественные новообразования, врожденный или приобретенный иммунодефицит и др.).

    Признаки ААД (послабленный стул) появляются как во время лечения антибиотиками, так и вплоть до 4-недельного срока после их отмены. Частота развития ААД в зависимости от применения того или иного провоцирующего ее развитие антибактериального средства представлена в табл. 1

    Названиеантибиотика Регистрацияслучаев, %
    Линкомицин, клиндамицин 20–30
    Амоксициллин + клавулановая кислота 10–25
    Цефиксим 15–20
    Ампициллин 5–10
    Цефтриаксон, цефоперазон 2–5
    Макролиды (эритромицин, кларитромицин) + тетрациклины 2–5
    Фторхинолоны 1–2
    Триметоприм

    По механизму развития, клиническим признакам и тяжести процесса можно выделить две основные формы ААД:

    1) идиопатическая,2) ПМК, обусловленный Clostridium difficile (Cl. difficile).

    Патогенез ААД

    Патогенез идиопатической ААД1) Гиперкинетическая диарея развивается при применении антибиотиков, содержащих клавулановую кислоту (способствует усилению перистальтики), а также макролидов (раздражают мотилиновые рецепторы, что, в свою очередь, приводит к сокращению антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки).2) Гиперосмолярная диарея развивается в результате неполного всасывания цефалоспоринов, что способствует развитию синдрома мальабсорбции.3) Токсическая диарея возникает в ответ на прямое токсическое действие тетрациклинов на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.4) Секреторная диарея развивается в результате усиления секреции в толстом кишечнике вследствие нарушения деконъюгации желчных кислот за счет повышенного выделения хлоридов и воды.5) Дисбиотические процессы, которые возникают вследствие приема антибиотиков, ведущие к изменению количественного и качественного состава нормальной кишечной микрофлоры. Патогенез и клиника ПМК

    ПМК — более тяжелая форма ААД, ассоциированная с анаэробной грамположительной спорообразующей бактерией Cl. difficile, то есть «трудной». Возбудитель не погибает под воздействием антисептиков, содержащих спирт, и подвергается уничтожению хлоргексидином. Споры при низких значениях рН выживают, а вегетирующие формы Cl. difficile погибают при рН=1,0–3,5 желудочного сока.

    Бессимптомное носительство Cl. difficile составляет около 3–5% среди взрослого населения, однако при антибиотикотерапии (пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, макролиды) частота носительства увеличивается до 15–40%.

    При приеме антибиотиков происходят угнетение нормальной микрофлоры кишечника и колонизация токсикогенными клостридиями. Cl. difficile вырабатывает энтеротоксин А, который повреждает эпителиальные клетки кишечника и способствует развитию собственно диареи, и цитотоксины В, оказывающие системное альтеративное действие.

    В большинстве случаев клостридийассоциированная диарея отмечается среди больных, находящихся в условиях стационара. Факторами риска развития данного вида диареи являются:

    • пожилой возраст;
    • госпитализация;
    • пребывание в одной палате с больными ПМК;
    • ПМК в анамнезе;
    • применение цитостатиков;
    • оперативные вмешательства, инвазивные процедуры;
    • сопутствующая патология (заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, иммунодефицит и др.);
    • и главное: применение антибиотиков.

    Локализация воспалительного процесса ПМК ограничена толстым кишечником, но в некоторых случаях вовлекается и тонкая кишка с формированием псевдомембран, состоящих из слизи, нитей фибрина, погибших эпителиальных клеток и лейкоцитов, которые прочно спаяны со слизистой оболочкой кишечника.

    Клиническая симптоматика ПМК появляется на 4–9-й день после начала приема антибактериального препарата. Начало развития заболевания характеризуется появлением признаков абдоминального дискомфорта, метеоризма, боли в животе с развитием обильной водянистой диареи от 5–7 раз в сутки при легкой степени до 10–15 раз при среднетяжелой степени и до 30 раз при тяжелой степени заболевания. Сопровождается лихорадкой до 38 °С при среднетяжелой и до 39–40 °С при тяжелой степени на фоне лейкоцитоза и общей интоксикации организма. При выраженной экссудации и значительной потере белка с калом развиваются гипоальбуминемия и отеки, иногда — реактивный полиартрит с вовлечением крупных суставов. Возможны серьезные осложнения ПМК в виде обезвоживания, кишечного кровотечения, перитонита, сепсиса. Редко выявляют молниеносные формы ПМК, напоминающие холеру, летальность при отсутствии лечения которых составляет 15–30%.

    Лечение ААД

    Лечение идиопатической формы ААД

    Признаки идиопатической ААД исчезают после прекращения приема «виновного» антибиотика, поэтому основные мероприятия больше направлены не на терапию, а на профилактику диареи. Тем не менее в отдельных случаях необходимо медикаментозное вмешательство. Противодиарейные средства, сорбенты и средства, используемые в коррекции дегидратации, по показаниям зависят от формы идиопатической ААД.

    При развитии дисбиотических процессов целесообразно применение пре- и пробиотиков.

    Лечение ААД, обусловленной Cl. difficile

    Основные лечебные мероприятия включают:

    • изоляцию больного;
    • пищевой рацион с ограничением большого содержания углеводов;
    • отмену «виновного» антибиотика;
    • восстановление водно-электролитного баланса;
    • энтеросорбцию токсических продуктов и бактериальных тел;
    • восстановление нормального биоценоза кишечника;
    • специфическую антибактериальную терапию;
    • профилактику рецидивов.

    Во главе угла — гармония биоценоза

    Важнейшим звеном сохранения гомеостаза организма является микрофлора желудочно-кишечного тракта, которая на нарушения равновесия реагирует количественными и качественными изменениями. К факторам, обеспечивающим постоянство микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, относятся слюна, желудочный сок, желчь, ферменты поджелудочной железы, мезентериальные лимфоузлы, кишечный сок, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника (их способность к регенерации).

    Состав микрофлоры желудка, обитающей в основном в зоне привратника, представлен H. pylori, Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp. и др., в норме не превышает 103 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл желудочного сока. Небольшое количество микроорганизмов находится в тонком кишечнике (не более 104 КОЕ на 1 мл содержимого) и подвздошной кишке (108 КОЕ на 1 мл). В толстом кишечнике находится 90–98% облигатной микрофлоры (бифидолактобактерии, бактероиды и др.), 10–15% факультативной (стрептококки, энтерококки, кишечная палочка), транзиторная микрофлора составляет 0,01% (стафилококк, протей, клостридии, грибы), обязательно присутствуют условно-патогенные микроорганизмы (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia и др.).

    При различных заболеваниях у многих пациентов возникают количественные и качественные изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта, однако следует помнить, что они носят вторичный характер и их можно выделить как самостоятельные заболевания и синдромы, например:

    • синдром избыточного бактериального роста;
    • ААД;
    • «диарея путешественников»;
    • кандидоз кишечника;
    • клостридийассоциированная диарея (в частности ПМК);
    • дисахаридная недостаточность;
    • эозинофильный энтероколит;
    • стафилококковый энтерит и др.

    Согласно современным представлениям, базирующимся на данных многих авторов, эффективность лечения и профилактики ААД зависит от своевременного назначения пробиотиков, в состав которых входят представители кишечной микрофлоры. С целью коррекции гомеостаза кишечной микрофлоры широкое применение получили пре- и пробиотики, эффективность лечения которыми оценивается в основном с клинической точки зрения.

    Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры.

    Лечебное действие пробиотиков объясняется следующими эффектами:

    • замещают функции собственной кишечной микрофлоры;
    • создают неблагоприятные условия для размножения и жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных штаммов микроорганизмов;
    • принимают участие в синтезе витаминов В1, В2, В6, В12, Н (биотина), фолиевой кислоты, витаминов К и Е, аскорбиновой кислоты;
    • вырабатывают ферменты, улучшающие пищеварение у детей грудного возраста;
    • создают благоприятные условия для улучшения всасывания витамина D, кальция и железа;
    • за счет лактобактерий и энтерококков участвуют в расщеплении белков, жиров и сложных углеводов (при лактозной недостаточности);
    • за счет наличия бифидум-бактерий в толстом кишечнике облегчают расщепление невсосавшихся компонентов пищи (углеводы и белки);
    • принимают участие в метаболизме желчных кислот и билирубина (образование стеркобилина, копростерина, способствуют реабсорбции желчных кислот).

    Все пробиотики подразделяют на три группы:

    1) лекарственные препараты;

    2) продукты питания, которые содержат живые микроорганизмы;

    3) диетические добавки к пище.

    В состав пробиотиков входят сахаролитические микробы, обладающие антагонизмом в отношении условно-патогенной и патогенной микрофлоры, стимулирующие макрофагальную активность, снижающие секрецию медиаторов воспаления и проявляющие антиоксидантные свойства (некоторые виды пробиотиков, зарегистрированных в Украине в качестве лекарственных средств, представлены в табл. 2.)

    Виды Препараты
    Комбинированные пробиотики (в состав входят микроорганизмы разных видов и штаммов) Линекс (B. infantis v. liberorum + L. acidophilus + Ent. faecium)Линекс форте (L. acidophilus + B. animalis subsp. lactis)Бифиформ (B. longum, Ent. faecium)Бифиформ Бэби (B. lactis + L. rhamnosus + витамины В1 и В2)Бификол (B. bifidum + E. coli)
    Монокомпонентные пробиотики (содержат один вид микробов определенного штамма) Бифидумбактерин (B. bifidum)Колибактерин-Биофарма (E. coli)Энтерожермина (B. Clausi)Лактобактерин сухой (L. plantarum)
    Пробиотики на основе бацилл Энтерол (S. вoulardii)Биоспорин-Биофарма (факультативные анаэробы с антагонизмом к Candida, Staphylococcus, Proteus)
    Метаболические пробиотики Хилак, Хилак Форте (продукты жизнедеятельности микроорганизмов)

    Механизм действия пробиотиков связан не только с заселением кишечника, но и конкуренцией с патогенной и условно-патогенной микрофлорой, способностью адгезии к слизистой оболочке и взаимодействию с эпителиоцитами, а также с наличием иммуномодулирующего эффекта. Считается, что все пробиотики:

    • способствуют уменьшению синтеза противовоспалительных цитокинов;
    • повышают резистентность эпителия слизистой оболочки кишечника, усиливая его барьерные функции и защиту;
    • принимают участие в процессах образования свободных аминокислот, органических кислот, короткоцепочечных жирных кислот, биоактивных пептидов, бактериоцина;
    • влияют на снижение уровня холестерина; участвуют в синтезе витаминов;
    • нейтрализуют пищевые канцерогены;
    • оказывают антидиабетический, антиаллергический, антиоксидантный эффекты.

    При этом пробиотическими свойствами обладают только живые микроорганизмы, поэтому важным критерием при выборе препарата является выживаемость бактерий, зависящая от технологии изготовления, условий хранения лекарства и формы, в которой оно принимается (в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без защиты). Не меньшее значение имеет качественный состав микроорганизмов в пробиотиках: чем большее количество полезных штаммов содержит препарат, тем легче нащупать брешь в биоценозе кишечника и попасть в нужную цель.

    Рациональное решение: Линекс

    Кислотоустойчивыми защищенными свойствами обладают немногие пробиотики, в частности комбинированный пробиотик Линекс. В состав Линекса входит порошок Lebenin, содержащий комбинацию живых лиофилизированных молочнокислых бактерий — представителей естественной микрофлоры из разных отделов кишечника:

    • Bifidobacterium infantis v. liberorum;
    • Lactobacillus acidophilus;
    • Enteroccus faecium.

    Эти штаммы, обладающие устойчивостью к большинству антибактериальных средств и способные к дальнейшему размножению, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата Линекс способен оказывать пробиотическое действие на разных уровнях желудочно-кишечного тракта — в тонкой кишке (преобладают лактобактерии и молочнокислый стептококк), в толстой кишке (преобладают бифидобактерии), поэтому препарат обеспечивает поступление необходимой микрофлоры в количественно и качественно сбалансированных отношениях.

    Микроорганизмы, входящие в состав Линекса, обеспечивают при ААД выполнение функции собственной нормальной микрофлоры:

    • на фоне эрадикационной антихеликобактерной терапии уменьшают проявления ААД; участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, В6, В12, Н (биотина), РР, фолиевой кислоты, витаминов К и Е, аскорбиновой кислоты;
    • вследствие снижения рН содержимого кишечника создают благоприятные условия для всасывания железа, витамина D, кальция;
    • участвуют в ферментативном расщеплении жиров, белков и углеводов, чем улучшают переваривание при лактозной недостаточности;
    • в течение 3–5 дней приема препарата нормализуют характер синтеза.

    Линекс выпускается в капсулах, содержащих 25 мг порошка Lebenin, который содержит не менее 2·107 КОЕ.

    Грудным детям и детям в возрасте до 2 лет Линекс назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки после приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости. Если ребенок не в состоянии проглотить капсулу, рекомендуют содержимое капсулы смешать с небольшим количеством воды.

    Детям в возрасте 2–12 лет рекомендуется принимать препарат по 1–2 капсулы 3 раза в сутки после еды, запивая небольшим количеством жидкости.

    Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет повышают дозу до 2 капсул 3 раза в сутки после еды, запивая небольшим количеством жидкости.

    Принимая Линекс, необходимо учитывать, что запивать препарат горячими напитками нельзя во избежание гибели живых микроорганизмов.

    Широкое применение Линекса в клинической практике продемонстрировало высокую безопасность препарата, отсутствие побочных эффектов и тератогенного действия, что позволяет применять препарат в период беременности, кормления грудью, у маленьких детей, начиная с периода новорожденности, а также у лиц пожилого возраста.

    Сообщений о передозировке препарата нет.

    Противопоказания к применению Линекса — гиперчувствительность организма к компонентам препарата.

    Важными преимуществами Линекса являются:

    • устойчивость микроорганизмов к антибактериальным средствам, которая сохраняется при повторной инокуляции штаммов в течение 30 поколений без переноса резистентности на другие микроорганизмы;
    • эффективное пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта благодаря кислотоустойчивости;
    • обеспечение трофики эпителия слизистой оболочки всех отделов кишечника и выраженного антагонизма в отношении условно-патогенной и патогенной микрофлоры;
    • высокая безопасность препарата.

    Следует отметить, что в «пробиотическом арсенале» компании «Сандоз» наряду с лекарственными средствами Линекс и Линекс форте наличествует диетическая добавка к пище Линби, содержащая живые лиофилизированные жизнеспособные молочнокислые бактерии рода Bifidobacterium animalis subsp. lactis. Употребление данного продукта в качестве дополнительного источника пробиотических микроорганизмов способствует нормализации микрофлоры и функционированию кишечника и рекомендуется как взрослым, так и детям с периода новорожденности, особенно на фоне приема антибактериальных препаратов.

    и нформация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических специалистов

    ЛИНЕКС® (LINEX®). Р.с. № 507/11-300200000 от 21.07.2011 до 24.03.2015 гг. Код АТС. A07F A51. Состав и форма выпуска: капс. блистер, № 16; капс. фл., № 32. 1 капсула содержит не менее чем 1,2•107 живых лиофилизированных бактерий Lactobacillus acidophilus (sp.L. gasseri), Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium. Показания:принарушениях равновесия микрофлоры кишечника — дисбактериозе, который характеризуется такими признаками и симптомами: диарея, диспепсия, запор, вздутие живота, метеоризм, тошнота, рвота, срыгивание, боль в животе. Побочные эффекты отмечаются очень редко (≤1:10 000). Возможны реакции гиперчувствительности.ЛИНЕКС форте (LINEX forte). Р.с. № 834/11-300200000 от 21.02.2011 до 21.02.2016 гг. Код АТС. A07F A51. Состав и форма выпуска: капс. блистер, № 7, № 14, № 28; капс. фл., № 14, № 28. 1 капсула содержит не менее 1•109 КОЕ Lactobacillus acidophilus (LA-5), 1•10 9 КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. Lactis BB-12. Показания: при нарушении равновесия микрофлоры кишечника — дисбактериозе, который характеризуется такими симптомами: диарея, диспепсия, запор, вздутие живота, метеоризм, тошнота, рвота, отрыжка, боль в желудке. Побочные эффекты отмечают очень редко (≤1:10 000). Возможны реакции гиперчувствительностиЛИНБИ (LINBI). Заключение государственной санитарно-гигиенической экспертизы № 05.03.02-03/105263 от 28.12.2010 до 28.12.2015 гг. Код классификации диетических добавок к пище: 8.5. Диетические добавки, способствующие нормализации и поддержанию нормальной микрофлоры кишечника. Состав и форма выпуска: пор. пакетик, № 10; 1 пакетик весом 1,5 г содержит живых лиофилизированных жизнеспособных молочнокислых бактерий рода Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb12 ≤1•109 КУО. Характеристика: дополнительный источник пробиотических микроорганизмов, способствует нормализации микрофлоры и функционированию кишечника.

    Пройти тест

    Линекс Бебі 25 сентября 2017, Понедельник

    www.apteka.ua


    Смотрите также