Антибиотики применяются только по назначению врача. Не занимайтесь самолечением!

Антибиотики применяемые в стоматологии


Какие антибиотики применяют в стоматологии

Опубликовано в категории: Заболевания зубов

Боль, Зубы, Лечение

Антибиотики в стоматологии применяют для предотвращения развития или остановки патогенной микрофлоры в челюстной области. Учитывая, что слюна содержит множество микроорганизмов способных неконтролируемо размножаться и тем самым наносить вред человеку, назначение противомикробных средств необходимо и в случае проведения самых обычных стоматологических манипуляций, с профилактической целью.

Антибактериальные лекарства при любом пути поступления – внутримышечном или пероральном, оказывают не лучшее воздействие на ЖКТ.

Выводятся из организма очень быстро, примерно за 24 – 48 часов. А спустя 12 часов содержание в крови падает. Поэтому вторичный прием через несколько месяцев не несет вреда.

Данные препараты активны только при постоянной концентрации их в крови. Поэтому разовый прием никак не отразится на выздоровлении.

Также они никак не действуют на температуру тела, не предотвращают воспалительных реакций. Их прием без сопровождения противовоспалительной терапии не способствует излечению нарывов.

Современные препараты не вызывают аллергии, но часто их прием сопровождается расстройством кишечника и дисбактериозом.

Шкала значимости

Когда применение очевидно необходимо

  • Явно зараженная рана, неудовлетворительная гигиена зубов
  • Острое нагноение и воспаление
  • Рана более 1 квадратного сантиметра
  • Операции, затрагивающие костную ткань
  • Рана, зашивающаяся наглухо
  • При использовании остеопластических материалов

Когда желательно

  • Неудовлитворительная гигена полости рта
  • Некровотачащая рана
  • Операция под надкостницей

Когда можно не применять

  • Рана поверхностная, только в пределах слизистой
  • Рана менее 1 квадратного сантиметра
  • Нормальная гигиена рта
  • рана достаточно снабжается кровью
  • Не наблюдается хронического воспаления

Применяемые в стоматологии антибиотики в 99% случаев имеют поражающее действие сразу на несколько групп микроорганизмов, это обусловлено тем, что микрофлора слизистой рта состоит из множества бактерий. 80% вводятся в прием заранее во избежание начала гнойно-воспалительного процесса. Стоит заметить, что ткани ротовой полости развили в себе некую толерантность, поэтому даже остеомиелит (воспаление кости) может развиваться очень долго при наличии в ней миллиардов бактерий. Тогда как в обычных костях малейшее заражение приводит к остеомиелиту. Назначая антибактериальные препараты, стоматолог способствует борьбе внутренней среды организма с вредоносными микроорганизмами.

Существуют остеотропные антибиотики, действие которых основано на проникновении вглубь кости, таких как линкомицин и тетрациклин. Позже список таких препаратов расширился и стал включать бета-лактамные из ряда пенницилинов и цефалоспоринов, частично макролиды, такие как азитромицин… фторхинолоны. Так что почти все стоматологические антибиотики стали остеотропными. Но насколько нужно это свойство? Чаще операции проводятся в поднакостничной области или на мягкий тканях, так что остеотропная терапия совершенно ни к чему.

Некоторые из них:                                                                                                         

  1. Аугментин он же Амоксиклав, Флемоклав, Солютаб, Арклав, Амоксицилина клавуланат – это полусинтетическое лекарство на основе пенициллина с клавулановой кислотой. Получен в 70-х годах, впервые применен в 80-х. Оба компонента выполняют ключевую роль: амоксицилин убивает микробов, кислота блокирует действие ферментов бактерий, которые формируют толерантность бактерий к лекарству, и это фермент в-лактамаза. Стоматологами используется и сегодня, несмотря на свой вот уже 35летний стаж.

Формы выпуска Амоксиклава:

Порошок для детских суспензий соотношение 125/31 мг; для взрослых суспензий 260\62,5

Таблетки 250\125, 500\125, 875\125

Соотношения – амоксицилин\клавулановая кислота

Таблетки в обычных и растворимых формах, поэтому возраст назначения может быть от самого мала до преклонного, так как дозировку можно подобрать любую. Из-за этого же свойства он применяется как при незначительных операциях, так и при обширных гнойно-воспалительных процессах.

Из плюсов: легкая переносимость пациентами, не очень много побочных реакций.

Из недостатков: людям с аллергией на пенициллин строго противопоказан, людям с больными почками и печенью тоже. Его назначают даже беременным и кормящим матерям, но с большой осторожностью.

Включается в терапию после остеапластики, синуслифтинга, вживления нескольких имплантатов. Назначается на пике воспаления в дозировке 1000 дважды в день.

Побочные реакции: в одном из двадцати случает расстройство пищеварения, аллергия на в-лактамные вещества.

Дорогостоящий.

  1. Абактал (пефлоксацин) – входит в список лекарств, назначаемых при воспалениях в челюсти, но по своей природе не антибиотик. В медицине получил распространение благодаря своей эффективности при лечении мочеполовых заболеваний. Имеет одну лекарственную форму – таблетки 400 мг.

Высокоэффективен, минимум побочных реакций, распространен и не так дорог.

Недостатки: частые расстройства пищеварения, примерно один случай из десяти, не назначается беременным и детям до 18, редкие парестезии лица, проходящие спустя 2 недели после приема.

  1. Цифран – его применение в стоматологии весьма успешно. Существует улучшенная формула Цифран СТ его составляющие – это гидрохлорид ципрофокслацина и тинизадол, такие составляющие помогают в уничтожении инфекций, вызванных как анаэробными, так и аэробными бактериями.

Показания к антибактериальной терапии с Цифраном СТ:

  • Риск разлитой инфекции
  • Риск зарождения гнойного воспаления
  • Обострение хронического пародонтита и прочих челюстно-лицевых недугов
  • Абсцессы, флегмоны
  • Остеомиелит
  • Удаление пломбы из каналов
  • Показания к профилактике:
  • Осложнения при удалении зубов
  • Зубное протезирование
  • Первичная установка ортодонтических конструкций, кроме брекетов
  • Манипуляции с пародонтом
  • Чистка зубов или имплантатов при открытом кровотечении

Плюсы: невозможность передозировки, отсутствие побочных эффектов, высокая эффективность в предотвращении развития гнойных заболеваний, небольшая стоимость.

Минусы: цифран не назначается беременным, детям до 18 и людям, с ослабленным организмом.

За такую цену и эффективность цифран один из любимых препаратов врачей.

Встречающиеся формы и дозировки цифрана СТ: Таблетки 250 мг, 500 и 1000 мг

  1. Сумамед – сравнительно новый препарат, открытый в 80-х годах. Имеет множество аналогов: Сумамецин, Азитрокс, Азицид и прочие…

Дозировки и формы:               

  • Таблетки по 500 мг, 250 и 125
  • Порошок для сиропа 100 мг\5 мл
  • Порошок для сиропа 200 мг\5 мл

Подобные дозировки охватывают все возрастные категории и клинический случаи. Но детям назначать необходимо с осторожностью или вообще отказаться. Обычно используют 250-500 мг 1 раз спустя 2 часа после еды на протяжении 3-4 дней. Зависит от тяжести состояния. Чаще он служит альтернативой при непереносимости других препаратов.

Его можно вводить в терапию для кормящих мам и беременных, при наличии в их истории болезни зафиксированных аллергических реакций на в-лактамные лекарства и только в случаях, когда ожидаемая польза перекрывает риск.

  1. Линкомицин – не уничтожает бактерии, а препятствует их размножению. Известен очень давно. Нужная лекарственная форма – капсулы по 250 мг.

По сравнению с представленными выше препаратами эффективность линкомицина очень низка, лишь 40% действующих веществ всасываются из ЖКТ, его концентрация должна быть предельно высокой, чтобы был оказан не только бактериостатический эффект, но и бактерицидный. При таких высоких концентрациях скорее можно заработать сильное расстройство ЖКТ, нежели полезное действие.

Не назначается беременным и кормящим, маленьким детям, вместе с противовоспалительными препаратами.

Редкие побочные эффекты, сложно передозировать. Вследствие бесконтрольного применения линкомицина микрофлора перестает быть чувствительной к нему.

Назначение

Есть способ, который позволяет при долготекущих воспалительных процессах определить содержание микрофлоры и назначить лекарство, соответствующий картине болезни. Делается забор гноя и через день узнается результат. А до получения результатов применяют антибиотики широкого спектра вместе с протеолитическими ферментами, витамина, средствами, повышающими иммунитет и способствующие его активации, адаптогенами, способствующими снижению плохого влияния антибиотиков и устойчивости бактериальной микрофлоры к ним. Первоочередным является сочетаемость лекарств, важно, чтобы ни один из назначенных препаратов не препятствовал другому. Антибиотики в стоматологии должны грамотно сочетаться, дабы убивать все виды бактерий-возбудителей, в случае несоблюдения такой тактики происходит примерно такая картина: одни колонии бактерий уничтожаются, а другие успешно размножаются.

Возбудители гнойных инфекций на сегодняшний день почти не воспринимают противобактериальные первого поколения, такие как пенициллин, стрептомицин и тетрациклин, поэтому распространение получили пенициллины третьего и четвертого поколений, например, макролиды.

На сегодняшний день в среде стоматологов разгораются споры о целесообразности назначения антибиотиков в качестве профилактических мер. Старые убеждения отступают с трудом, но прошло уже много времени с того момента, когда был открыт и вред бездумного назначения подобных веществ. Установлено, что микрофлора, обитающая в нашей ротовой полости не имеет высокой патогенности и скорости размножения, точнее, её подавляющая составная часть. Назначение для профилактики воспалительных процессов не оправдана, так как локальные челюстные воспаления не способны создать сильную угрозу общему здоровью человека.

Примечателен и тот факт, что при закрытом гнойном процессе, внутри него не циркулирует кровь, с которой как раз и разносятся активные вещества. Это значит, что в очаг не поступает необходимая концентрация, нужный результат не достигается. Таким образом, резонно заметить, что не при всех клинических случаях соответствующей мерой в лечении выступают герои нашей статьи. Так, например, при пульпите, когда нервно-сосудистый пучок воспален, но очаг не распространяется далее, необходимо просто изъять пораженную ткань, назначение медикаментов не обязательно. Однако, многие из стоматологов пренебрегают этим.

Также ситуация обстоит с острым периодонтитом, где лечение прежде всего заключается в разрезе десны, обеспечении оттока гнойных выделений и последующим промыванием, применение пенициллина почти никак не сказывается на поправке больного. Так и при флегмоне применение только его одного без местного лечения вызывало лишь осложнения и без того опасного гнойного процесса. Также при пародонтальных осложнениях применение антибиотиков не всегда оправдано, а для профилактики заболеваний пародонта тем более.

proekt-n.ru

Эффективность применения антибиотика «Цифран-СТ» при лечении заболеваний пародонта - Волгоградский стоматологический портал

Войти/Регистрация



Автор: Михальченко В.Ф., Антипова О.А.

Зав. кафедрой стоматологии ФУВ ВолГМУ д.м.н. доцент Л.Д.Вейсгейм. Главный детский стоматолог Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области д.м.н. профессор Е.Е.Маслак

Микробный фактор в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта.

Важнейшую роль в возникновении воспалительного процесса в пародонте играет инфекционный фактор.В пародонтальных карманах было обнаружено более 500 видов микроорганизмов. Однако в настоящее время относительно небольшое количество штаммов ассоциируется с развитием пародонтита. Наиболее вероятными возбудителями являются постоянные представители флоры ротовой полости, но могут обнаруживаться микроорганизмы (энтеро-бактерии, псевдомонады, стафилококки, грибы), вызывающие супер-инфекцию, которые не имеют постоянного представительства в полости рта. Повреждение пародонта чаще вызывается не монокультурой, а микстовыми формами.

Различные виды бактерий, вегетирующих на зубах и десне, образуют сложные ассоциации. Ассоциативная флора обычно способствует хроническому течению воспалительных заболеваний с периодическими обострениями или приводит к абсцедированию.

Патогенные бактерии вырабатывают целый ряд веществ, обладающих чрезвычайно выраженным повреждающим действием на тканевые структуры. Большинство бактерий секретирует в окружающую среду короткоцепочные жирные кислоты, которые подавляют хемотаксис лейкоцитов и фагоцитоз. В связи с этим они обладают определенной токсичностью. Анаэробы и спирохеты выделяют ряд веществ, высокотоксичных для клеток большинства тканей (бутировая и пропионовая кислоты, индол). Некоторые анаэробы способны выделять меркаптаны, h3S, повышающие проницаемость эпителиального слоя десны, ингибирующие Т-лимфоциты и подавляющие синтез коллагена фибробластами.Воздействуя токсическим образом на фибробласты, продукты жизнедеятельности микроорганизмов подавляют репаративные процессы в соединительной и костной ткани пародонта, обуславливая развитие в них тяжелых дистрофических изменений [Socransky, 1979; Singer et al., 1981;Kinane, 1997].Накопление патогенных микроорганизмов, а также продуктов их жизнедеятельности и распада над и, особенно, под эпителиальным прикреплением к зубу сопровождается возникновением первичного очага повреждения.

Особую роль в инициировании процесса первичного повреждения в тканях пародонта играют ферменты, выделяемые патогенными бактериями [Uitto et al, 1989]. В результате повреждения тканевых компонентов выделяются просеринэстераза, тромбин, кинин, фибриноген, а также активированные фракции комплемента [Van Dyke et al, 1993]. Эти вещества вместе с продуктами жизнедеятельности бактерий играют роль хемотаксических факторов для полинуклеаров, макрофагов и других клеточных элементов, участвующих в организации и развитии воспалительного процесса, а также осуществляют деструктивные эффекты.

Под действием этих факторов в соединительнотканной основе десны происходит диссоциация белковогликозаминогликановых комплексов, накапливаются свободные аминокислоты, уроновые кислоты, амино-сахара, низкомолекулярные полисахариды, полипептиды. Нарастают осмотическое давление, отек, происходит задержка воды, развиваются ацидоз и гипоксия, сопровождающиеся накоплением молочной кислоты и жирных кислот. Высокий уровень перекисного окисления липидов приводит к разрушению клеточных мембран.Нарушения структуры и функции элементов соединительной ткани десны сопровождаются резко выраженной вазомоторной реакцией,длительным расширением кровеносных сосудов. Стойкой гиперемии сопутствуют нарушение проницаемости сосудистых стенок и миграция в межклеточные пространства полиморфноядерных лейкоцитов, а также макрофагов. Так происходит запуск механизма воспаления десны. Наиболее обычными пародонтопатогенами являются грамотри-цательные анаэробные палочки. Однако иногда патогенами могут быть и анаэробные кокки и палочки, а также грамотрицательные факультативные палочки. Факультативные пародонтопатогены значительно варьируют по степени чувствительности к различным антимикробным препаратам, что создает определенные трудности при подборе антибактериальной терапии.В связи с большим разнообразием механизмов колонизации и вирулентных свойств патогенных микроорганизмов субгингивальной бляшки одних гигиенических мероприятий (удаление над- и поддесневого зубного камня) во многих случаях бывает недостаточно. Например, Actinobacillus actinomycetemcomitans может сопротивляться механическому удалению из-за способности инвазировать ткани пародонта; другие микроорганизмы, такие как P. intermedins, В. forsythus и пептострептококки P. mycros, заселяют эпителиальные клетки как внутриклеточные паразиты и поэтому их не всегда можно удалить механическим способом.Хотя антибиотики и сульфаниламиды и остаются самым надежным оружием борьбы с инфекцией, прибегать к ним нужно строго по показаниям, осмысленно и осторожно.Ограничение показаний к антибиотикотерапии связано с небезопасностью этих средств: выявляется индивидуальная непереносимость к некоторым препаратам; в ряде случаев происходит нарушение экологического равновесия макроорганизма с находящейся в нем и необходимой для его нормальной жизнедеятельности микрофлорой; зачастую формируется резистентность микрофлоры к антибиотикам.Побочные действия могут проявляться при использовании антибиотиков любых труп. Пенициллин может вызвать анафилактический шок, гетрациклины - токсический дерматит, а нолусинтетические цефалоспорины - блокаду функции почек при наличии у больного скрытой почечной недостаточности и т.д. То же относится и к некоторым сульфаниламидным препаратам.Антибиотики в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта используются при недостаточной эффективности местной противовоспалительной терапии. Основными показаниями к использованию антибиотиков в пародонтологии являются следующие:

• гноетечение из пародонтальных карманов;

• множественное абсцедирование;• быстропрогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка;• интоксикация;• подготовка к хирургическому лечению и использование в послеоперационном периоде.Наиболее эффективно применение в пародонтологии следующих групп антибиотиков:• гетрациклины;• линкомицин;• макролиды;• фторхинолоны.При исследовании эффективности различных антибиотиков получены благоприятные результаты применения представителейгруппы тетрациклинов, особенно моноциклина гидрохлорида. Этот препарат эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных штаммов, актиномицетов, спирохет, риккетсий, микоплазм, хламидий. Кроме того, он обладает способностью нейтрализовать действие коллагеназ микробных штаммов и коллагеназ, образующихся при воспалении в пародонте. Концентрация этого препарата в десневой жидкости превышает уровень в сыворотке крови в 5-7 раз. Применение этого препарата по 50 мг 2 раза в день в течение 7 дней в сочетании с общепринятыми методами лечения дает хороший терапевтический эффект.Наиболее распространенным отечественным антибиотиком, применяемым для лечения пародонтита, является линкомицин (группа линкозамидов), который обладает способностью повышать неспецифическую реактивность организма, накапливаться в костной ткани в терапевтических дозах (средний уровень концентрации линкомицина в костной ткани составляет 15-25% концентрации в сыворотке крови). Линкомицин оказывает бактериостатическое действие, которое обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. Препарат назначают по 500 тыс. ед. 2 раза в день, курс 12-15 дней.Однако линкомицин обладает узким спектром антимикробной активности, не действует на грамотрицательных возбудителей, синегнойную палочку. При пероральном приеме у 10-20% пациентов развиваются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, диарея). При назначении линкомицина необходимо помнить, что при приеме внутрь натощак всасывается 25-40% линкомицина. При приеме после еды всасывается не более 5% линкомицина. Линкомицин обязательно надо назначать за 1 час до еды перорально или через 2 часа после еды.Макролиды являются третьим большим классом антибиотиков, полученным после (3-лактамных препаратов (1941, 1945 гг.) и тетрациклинов (1948 г.). Макролиды характеризуются наличием двух молекул сахара (различные варианты нейтральных и аминосахаров).Первым представителем этого класса антибиотиков стал эритромицин, выделенный из культуры гриба Streptomyces erythraens (1952 г.). Затем были получены олеандомицина фосфат, а также полусинтетические препараты данной группы (рулид, сумамед).Макролиды обладают ярко выраженной активностью в отношении наиболее типичных представителей микрофлоры пародонтального кармана - анаэробов, микроаэрофилов и др. Наибольшее применение из этой группы нашли сумамед и рулид. Рулид хорошо всасывается при применении per os, накапливается внутри фагоцитов и таким образом активно работает в очаге гнойного воспаления. Н.А. Филатова (1997г.), изучавшая применение макролидов в комплексном лечение заболеваний пародонта, рекомендует применять эти препараты по следующей схеме: сумамед - 1-й день 500 мг, со 2-го дня по 5-й - по 250 мг 1 раз в день; рулид - по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней.Фторхинолоны - препараты широкого спектра действия. Механизм их действия связан с влиянием на метаболизм ДНК и РНК бактерий, нарушением в итоге процессов биосинтеза структурных белков и ферментов микробной клетки (бактерицидный эффект). Все хинолоны сильно действуют на аэробные грамотрицательные бактерии. Большинство штаммов стафилококков чувствительны к препаратам этой группы; стрептококки более устойчивы. В отношении анаэробных бактерий фгорхинолоны малоэффективны.Препараты группы фторхинолонов нолицин, сифлокс, таривид следует рассматривать как препараты выбора у пациентов, резистентных к общепринятым методам лечения, при лечении пародонтита на фоне сахарного диабета [Чернышева СБ., 1998].

Автором предложены следующие схемы применения:

• нолицин по 400 мг 2 раза в день, курс 7 дней;• сифлокс по 250 мг 2 раза в день, курс 7 дней;• таривид по 200 мг 2 раза в день, курс 7 дней.Помимо антибиотиков, широкое применение получили такие антимикробные средства, как метронидазол (трихопол) и тинидазол.Метронидазол (трихопол) - противопротозойное средство широкого спектра действия, подавляет развитие трихомонад, амеб, лямблий, бактероидов, эффективен при лечении анаэробных инфекций. Может назначаться как per os, так и местно, в составе пародонтальных повязок.Тинидазол по структуре и действию близок к метронидазолу. Назначают его при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов. При инфекционно-воспалительных процессах в ротовой полости, чаще всего, присутствует смесь анаэробных и аэробных бактерий. Поэтому для терапии необходим антибиогик, активный в отношении указанного спектра бактерий.Цифран СТ - комбинированный препарат (в 1 таблетке содержится 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола), предназначенный для терапии микст-инфекций, вызванных анаэробными и аэробными микроорганизмами.Ципрофлоксацин - антибиотик широкого спектра действия, влияющий на грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемофиль-ную палочку, кишечную палочку, протеи, синегнойную палочку.Тинидазол эффективен в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus anaerobius и простейших Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolitica, Lamblia. Тинидазол в 1,5 раза активнее метронидазола против анаэробов и используется при резистентности возбудителей к метронидазолу [Clin. Infect. Dis., 2001].Цифран СТ рекомендован Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии при хроническом генерализованном пародонтите разной степени тяжести, быстропрогрессирующем пародонтите и некоторых других стоматологических заболеваниях, осложненных инфекционным процессом (заключение ЦНИИС, 2004 г.). Ципрофлоксацин и тинидазол, входящие в состав препарата проявляют синергидное действие против возбудителей инфекции.Концентрация ципрофлоксацина в костной ткани челюсти составляет 74-86% концентрации в сыворотке крови [Навашин СМ., Фомина И. П., 1982; Яковлев В. П., Падейская Е. Н., Яковлеве. В., 2000]. То есть, Цифран СТ превосходит по степени проникновения в костную ткань и по эффективности линкомицин в 4 раза.Цифран СТ назначается по 1 таблетке 2 раза в день после еды, запивая достаточным количеством воды в течение 7-14 дней [Безрукова И.В., Дмитриева Н.А., Герчиков А.Н., 2005] Не следует Цифран СТ разламывать, разжевывать или каким-либо другим способом разрушать таблетку. Противопоказан Цифран СТ при гематологических заболеваниях, органических неврологических поражениях, при беременности, лактации и детском возрасте (до 18 лет). Совместное применение Цифран СТ и алкоголя противопоказано.Литература.1. Безрукова И.В. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта комбинированного препарата Цифран СТ / И.В. Безрукова, Н.А. Дмитриева, А.Н. Герчиков // Стоматология. - 2005. - №1.- С. 1-4.2. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М.: МИА, 2004. - 320 с.3. Дмитриева Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии / Л.А. Дмитриева. - М.: Изд-во МЕДпресс, 2001. - 128 с.

4. Цепов Л.М. Диагностика и лечение заболеваний пародонта / Л.М. Цепов, А.И. Николаев. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. -192 с. Добавить в закладки:  

www.volgostom.ru

Антибиотики в стоматологии

По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на боль и припухание. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях периодонта грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. В то же время, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при многих манипуляциях в стоматологии. Более того, результаты клинических исследований свидетельствуют о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях.

Несмотря на то, что опасности, таящиеся в неразумном использовании антибиотиков, в частности, рост антимикробной резистентности, известны уже в течение десятилетий, широкая дискуссия, развернувшиеся на страницах журналов, по-прежнему привлекает всеобщее внимание. Многочисленные статьи в журналах и газетах вызывают серьёзное общественное беспокойство. В публикациях экспертов приводились достаточно убедительные доказательства грозных последствий неправильного использования антибиотиков и высказывались призывы к их разумному применению в медицине и стоматологии. Однако, сохраняется впечатление, что антибиотики используются в стоматологии в той же степени, что и прежде. Старые привычки и убеждения трудно умирают, наряду со значительным социальным и медико-юридическим давлением на стоматологов в отношении назначения антибиотиков. Врачи стремятся предупредить неприятные последствия стоматологических вмешательств, и их убеждение, что многие проблемы в ротовой полости обусловлены инфекциями, стимулирует назначение антибиотиков. Нельзя утверждать, что врачи произвольно назначают антибиотики. Учебники, публикации в медицинских журналах, преподаватели стоматологических факультетов, вероятно, указывают на необходимость назначения антибиотиков (хотя бы и эмпирически). Складывается впечатление, что и пациенты чувствуют себя лучше после назначения антибиотиков. Реальность заключается в том, что симптомы и признаки заболевания обычно носят циклический характер: проходят спонтанно и снова возобновляются. Временное улучшение может возникать, несмотря на проведение антибиотикотерапии. Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при эндодонтических вмешательствах, заболеваниях периодонта и в челюстно-лицевой хирургии. Наиболее популярный антибиотик — пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин. Стоматологи хорошо осведомлены о дозах пенициллина, его низкой токсичности и стоимости. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных и дорогостоящих препаратов. Эта уверенность в большей степени основана на маркетинговых данных, так как эффективность многих новых антибиотиков не была доказана в клинических исследованиях. При заболеваниях эндодонта чаще всего поражаются пульпа зуба и апикальный периодонт. Основная функция пульпы — участие в формировании вокруг себя других тканей зуба. После завершения этого процесса пульпа становится рудиментарным органом и отличается повышенной чувствительностью к кариесу, повреждениям при пломбировании глубоких полостей и при травмах. Подобные повреждения приводят к воспалению, иногда сильной боли, и даже некрозу пульпы. Смесь некротизированных тканей и бактерий, обособленная внутри замкнутого пространства канала зуба, не может быть самостоятельно удалена и возникает необходимость проведения эндодонтического лечения или удаления зуба. Сильнодействующие раздражители (продукты жизнедеятельности бактерий, остатки погибшей ткани, медиаторы воспаления) проникают из пульпы в окружающую костную ткань в области верхушки корня зуба, вызывая её воспаление и, иногда, образование абсцесса. Этот процесс вначале может не сопровождаться клиническими симптомами, но со временем появляется боль и/или припухание, которые в некоторых случаях могут быть очень выраженными, но, как правило, не угрожают жизни пациента. Остаётся дискутабельным вопрос, является ли эта патология со стороны пульпы или периапикальной области истинной инфекцией. Большинство выделенных бактерий является обычными факультативными или облигатными анаэробными микроорганизмами ротовой полости и не отличаются высокой патогенностью и быстрым размножением в тканях организма (таблица 1), скорее, они лучше выживают в погибших тканях. Поэтому, повреждения, которые они вызывают, носят вторичный характер. Более того, имеются доказательства, что эти повреждения на самом деле вызываются иммунными механизмами в ответ на воздействие токсинов и гистолитических ферментов бактерий, а также на медиаторы, высвобождающиеся из воспалённых или погибших клеток организма. Даже, если эти состояния относятся к инфекционным процессам, эффективность антибиотикотерапии в данных случаях является спорной. Ввиду отсутствия циркуляции крови внутри некротизированной пульпы или абсцесса, маловероятно, чтобы там могли создаваться терапевтические концентрации антибиотиков. Возбудители инфекций ротовой полости (эндо- и пародонта).Некроз пульпы или апикальный абсцесс Облигатные анаэробыГрам-отрицательные палочкиPrevotella spp. и Porphyromonas spp.Грам-положительные палочкиPeptostreptococcus microsОстрый язвенно-некротический гингивитЛокальный ювенильный периодонтитActinobacillus actinomycetemcomitans При пульпитах пульпа зуба остается жизнеспособной, но воспаляется. Несмотря на сильную боль, воспаление носит ограниченный характер и не является истинной инфекцией. Лечение заключается в удалении воспалённой ткани. Назначение антибиотиков не требуется, хотя, по данным проведённого исследования, стоматологи нередко их применяют. Острый гнойный верхушечный периодонтит (острый локальный апикальный абсцесс). Это наиболее частые абсцессы ротовой полости. Они начинаются в костной ткани у верхушки корня зуба с серозного воспаления, которое постепенно нагнаивается. Гнойный процесс может в дальнейшем распространиться на прилежащие к челюсти мягкие ткани. Возникшая в результате этого отёчность мягких тканей локализуется в основном в ротовой полости, но может быть видна как лёгкая припухлость на щеке или губе. Абсцесс содержит смесь бактерий, с преобладанием анаэробов. Сообщалось о возможной взаимосвязи между грам(-) анаэробами канала корня зуба (Bacteroides spp.) и симптомами напряжения, припухания или экссудации. Немедленная помощь заключается, прежде всего, в удалении раздражителя (бактерий, продуктов их жизнедеятельности, медиаторов воспаления) из канала зуба и уменьшении давления с помощью разреза и дренирования. Если зуб спасти невозможно, то его следует удалить с последующим кюретажем, разрезом и дренированием. Контролируемые клинические исследования показали, что пенициллин не повышает эффективность адекватного местного лечения. Острый гнойный верхушечный периодонтит, осложненный флегмоной.Сравнительно редко возникающая флегмона является более тяжёлым проявлением локализованного абсцесса, при котором абсцесс и воспалительная реакция распространяются на прилежащие ткани и в пространства. В результате возникает искажение черт лица за счет выраженной отёчности мягких тканей. Без лечения инфекция может распространиться на жизненно важные структуры, приводя к слепоте, абсцессам мозга, вовлечению средостения и даже смерти. Такие тяжёлые последствия наблюдаются редко, преимущественно у ослабленных пациентов. Остается не выясненной роль антибиотиков в предотвращении подобных явлений. Несмотря на то, что в клинических исследованиях не была доказана эффективность антибиотиков при лечении острых гнойных верхушечных периодонтитов, которые распространились на мягкие ткани лица, их использование является обоснованным. Выбор антибиотика производится эмпирически, так как отсутствуют достоверные данные о возбудителях инфекции. Однако известно, что инфекции полости рта обычно вызываются смешанной микрофлорой, с преобладанием облигатных анаэробов. Длительное время существовала теория, в которой утверждалась роль стрептококков и выделяемых ими факторов, способствующих быстрому развитию флегмоны. Антибиотиком выбора в данном случае является пенициллин, который назначают внутрь в высоких дозах. Внутривенное введение антибиотиков используется редко, преимущественно у госпитализированных пациентов с тяжёлой инфекцией. Местное лечение остаётся наиболее важной частью терапии и включает удаление некротических тканей и бактерий из полости зуба с последующим дренированием. Удаление зуба при наличии необходимых показаний позволяет решить обе задачи. Антибиотики являются только дополнением к местному лечению, без проведения которого нельзя ожидать выздоровления. Более того, тяжёлые осложнения часто возникали при использовании только антибиотиков без проведения местного лечения. Микробиологическое исследование материала может быть полезным в случае флегмоны, однако, при этом достаточно трудно получить образец хорошего качества, а идентификация анаэробной флоры может занять от нескольких дней до недель. Поэтому, при необходимости немедленной антибиотикотерапии выбор антибиотика следует проводить эмпирически. Результаты посева и определения чувствительности полезны в случае неэффективности проводимой терапии. Если был выявлен и устранён источник инфекции, обеспечено хорошее дренирование, исход лечения, как правило, благоприятный. Антибиотикопрофилактика в эндодонтии. Антибиотики часто назначаются для предупреждения осложнений эндодонтического лечения и в челюстно-лицевой хирургии. В контролируемых проспективных клинических исследованиях было показано, что антибиотики не дают дополнительного преимущества при устранении клинических симптомов, возникших после эндодонтического лечения зуба. При этом иногда наблюдаются нежелательные лекарственные реакции. Не сообщалось о применении антибиотиков для предотвращения инфекции после хирургического лечения заболеваний эндодонта. Клинические исследования эффективности антибиотикопрофилактики для уменьшения инфекций, возникающих после других хирургических процедур в ротовой полости, не выявили преимуществ назначения антибиотиков. То же самое относится и к хирургическому лечению заболеваний эндодонта. Использование антибиотиков в пародонтологии Пародонт представляет собой ткани, являющиеся поддерживающими элементами зуба, например, стенка альвеол, десна и связки зуба. Воспаления пародонта возникают достаточно часто (таблица 1), особенно у взрослых. Антибиотики используются для лечения деструктивных заболеваний пародонта, при некротических гингивитах и пародонтальных абсцессах, а также для профилактики осложнений хирургических вмешательств. Лечение заболеваний пародонта. Использование антибиотиков для лечения и предупреждения заболеваний пародонта рассматривалось на страницах медицинских и популярных журналов. На основании данных контролируемого клинического исследования пациентов с различными формами хронического пародонтита, газеты и популярные журналы сообщали, что антибиотики могут улучшать течение заболевания без проведения дорогостоящей и болезненной терапии пародонта и хирургических вмешательств. Пациенты в этом исследовании страдали состояниями, требующими хирургической коррекции, однако у некоторых из них выздоровление было достигнуто при использовании системных (метронидазол или доксициклин) и местных антибиотиков и антисептиков (метронидазол и/или хлоргексидин). Авторы заключили, что эта схема лечения, основанная на диагностике и лечении анаэробной инфекции пародонта, является весьма эффективной у пациентов, которым необходимо хирургическое лечение. В рецензионном сообщении от редакции по поводу этого исследования предупреждалось, что нельзя заменять антибиотиками хирургическое лечение. Обсуждались недостатки планирования исследования, которые поставили под сомнение достоверность полученных результатов. Таким образом, с современной точки зрения системное назначение антибиотиков не даёт какого-либо преимущества в дополнение к стоматологическим манипуляциям у взрослых пациентов с пародонтитами. Необходимо тщательно собрать анамнез перед тем как универсально применять системные или местные антибиотики для лечения хронического пародонтита. Антибиотики являются полезным дополнительным фактором при лечении локального ювенильного пародонтита, быстро прогрессирующего и не поддающегося стандартной терапии пародонтита. Местное подведение антибиотика может быть использовано при лечении некоторых рецидивирующих заболеваний. В любом случае, антибиотики следует рассматривать как дополнительный фактор, но не первичным условием терапии. Лечение пародонтальных абсцессов. Острый пародонтальный абсцесс проявляется болезненным припуханием десны, окружающей зуб. Причиной является бактерии и бактериальные продукты, скапливающиеся в десневом кармане и вызывающие расплавление тканей. Кроме того, нельзя не учитывать и иммуногенный компонент. Абсцессы обычно являются локализованными и редко распространяются на другие ткани. Лечение заключается в местных мерах (удаление раздражителей и дренирование) и назначение обезболивающих средств. Антибиотики, обычно пенициллин или тетрациклин, показаны при наличии системных проявлений, таких как повышение температуры. Однако пародонтальные абсцессы редко сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, поэтому, рутинное использование антибиотиков остаётся сомнительной. Острый язвенно-некротический гингивит. Это состояние получило название «окопный рот», так как некроз мягких тканей, окружающих зубы, часто встречался у солдат во время I Мировой войны. В первую очередь, данная патология наблюдается у пациентов, страдающих от стресса, недостатка сна, плохого питания и т.д. Это заболевание вызвано спирохетами и другими грам(-) анаэробами, как Prevotella intermedia. При этом маргинальный край десны покрывается сероватой пленкой, которая легко отслаивается и кровоточит. Это состояние часто сопровождается зловонным запахом и болью. Лечение направлено на купирование острых симптомов и удаление или уменьшение местных раздражителей. Пациенты с регионарной лимфоаденопатией и повышенной температурой должны получать пенициллин внутрь, либо метронидазол или эритромицин в случае аллергии на бета-лактамы. Необходимо помнить, что антибиотики являются дополнительным, а не основным лечением. Первичным является проведение местного лечения (удаление раздражителей и меры, направленные на улучшение гигиены полости рта). Антибиотикопрофилактика при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний пародонта.Антибиотики используются системно некоторыми клиницистами для уменьшения послеоперационных осложнений. Результаты клинических исследований не установили эффективности антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах в ротовой полости. Однако новые хирургические методы и технологии для улучшения регенерации кости используют мембраны, которые частично выступают в ротовую полость. Эти мембраны служат проводником бактерий ротовой полости в ткани. Полагают, что системные антибиотики могут повышать регенерацию кости, вероятно, за счет подавления бактерий. Челюстно-лицевая хирургия Антибиотики назначаются при перикоронаритах, ранениях лицевой области, с целью предоперационной профилактики и при остеомиелитах. Челюстно-лицевые хирурги часто лечат пациентов со многими выше указанными состояниями, включая инфекции эндо- и пародонта, в экстренном порядке. Перикоронарит это воспаление десневого кармана, который покрывает частично прорезавшийся зуб, обычно третий моляр (зуб мудрости). Остатки пищи и бактерии заполняют пространство между зубом и десной, которая травмируется верхним зубом путем сдавливания. Это повреждение приводит к вторичной инфекции, сопровождающейся болью и припуханием, обычно с внутренней стороны нижней челюсти, распространяясь назад в сторону глотки. Изредка наблюдается тяжёлая инфекция со значительным отёком лица и лихорадкой. Лечение лёгких и умеренных форм перикоронарита заключается в удалении раздражителя из-под капюшона, а также иногда в удалении мягких тканей или зуба. Более тяжёлые инфекции требуют агрессивной терапии, включая антибиотикотерапию. Так как возбудители часто являются обитателями ротовой полости, антибиотиком выбора является пенициллин. Травматические повреждения мягких и твёрдых тканей лица могут лечиться стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами. Различают повреждения мягких тканей лица, переломы и вывихи зубов, переломы лицевых костей. При правильной первичной хирургической обработке чистых ран и их ушивании нет необходимости в назначении антибиотиков. Однако, если раны значительно загрязнены или не могут быть хорошо обработаны, то назначение антибиотиков может быть оправданным. Антибиотики широко использовались в качестве дополнительной терапии для предотвращения инфекций при лечении переломов костей лица. Последние данные показывают, что антибиотики полезны во время проведения первичной хирургической обработки, с их отменой после репозиции и фиксации костных отломков. Продолжение антибиотикотерапии после операции не уменьшает общую частоту инфекции. Антибиотикопрофилактика в челюстно-лицевой хирургии. Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выполняемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибиотикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения антибиотиков. Это такие операции, как сложное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции. При наличии показаний к проведению антибиотикопрофилактики её необходимо начинать до операции с использованием правильных доз подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфекционных осложнений. Остеомиелит — это воспаление костного мозга. Нарушение микроциркуляции в костной ткани приводит к ишемии и некрозу кости. Так как защитные факторы крови не могут достигнуть костной ткани, происходит размножение бактерий. Возникающая инфекция распространяется с образованием секвестров, чаще в нижней челюсти. Провоцирующим фактором является перелом челюсти или не леченная одонтогенная инфекция. Очень часто у пациентов с остеомиелитом имеются нарушения иммунитета. Остеомиелит требует хирургического лечения и соответствующей антибиотикотерапии. В качестве возбудителей остеомиелита выступают микроорганизмы, вызывающие другие инфекции в ротовой полости. Остеомиелит нижней челюсти может вызываться Staphylococcus aureus, но с гораздо меньшей частотой, чем остеомиелит других костей организма. Лечение обычно заключается в коррекции первоначального повреждения и хирургическом удалении некротизированной ткани. Пациента следует госпитализировать и назначать высокие дозы антибиотиков внутривенно. Антибиотиком выбора является пенициллин, альтернативным — клиндамицин. Микробиологическое исследование может быть очень полезным для идентификации возбудителя и выбора подходящего антибиотика. Антибиотикотерапию следует проводить в течение более длительного срока, чем при лечении инфекций другой локализации: как минимум в течение 4 недель после исчезновения симптомов заболевания. Системная профилактика Принято считать, что манипуляции в ротовой полости могут привести к гематогенному распространению микроорганизмов (или продуктов их жизнедеятельности, или иммунных комплексов) с развитием отдаленных участков инфекции, убедительные доказательства этого отсутствуют. Соответственно, вопросы — когда и при каких состояниях необходима антибиотикопрофилактика — остаются противоречивыми. По многим причинам некоторые заболевания сердца требуют профилактических мер (таблица 2). Состояния, требующие антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита*Искусственные клапаны сердца Инфекционный эндокардит в анамнезе Врождённое или приобретённое нарушенное строение клапанов сердца Пролапс митрального клапана с регургитациейСпорной остаётся обоснованность антибиотикопрофилактики с целью предупреждения метастатических инфекций, вызванных микрофлорой ротовой полости, у пациентов с искусственными суставами, которую нередко проводят хирурги-ортопеды. Как и прежде, отсутствуют данные об экономической целесообразности профилактики, поэтому решение о целесообразности подобной антибиотикопрофилактики должна решаться совместно стоматологами и ортопедами. Пациенты с иммунодепрессивными состояниями и пересаженным костным мозгом могут быть рассмотрены как категория лиц, нуждающихся в антибиотикопрофилактике при вмешательствах в полости рта. Эти рекомендации в большей степени эмпирические, чем практические; не было проведено клинических исследований в виду их практической невозможности. Так, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом пациенты не относятся к категории более высокого риска, чем здоровые пациенты и не требуют антибиотикопрофилактики при рутинном стоматологическом лечении.

www.medkarta.ru


Смотрите также