Антибиотики применяются только по назначению врача. Не занимайтесь самолечением!

Нефротоксичные антибиотики список


Антибиотики обладающие нефротоксическим действием

» Лечение антибиотиками

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА
Алгоритм выбора антибактериального препарата при пиелонефрите.

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать следующие факторы.

Препарат должен обладать антимикробным действием в отношении возбудителя пиелонефрита у данного больного. Так как бактериологическая идентификация возбудителя не всегда возможна и длительна, обычно руководствуются статистическими данными о наиболее частых возбудителях. До начала химиотерапии следует взять мочу на посев для определения вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам. Данные о чувствительности возбудителей пиелонефрита к основным группам антибактериальных средств приведены в разделе(инфекции мочевыводящих путей) , .

Препарат должен обладать бактерицидным эффектом. Таким эффектом обладают пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, амин огликозиды, полимиксины, макролиды нового поколения, рифамицин. ристомицин. гликопептидные антибиотики, фторхинолоны, производные хиноксалина, нитро фураны, оксихинолины, налидиксовая кислота. До получения результатов бактериологического исследования, когда неизвестно, какой микроорганизм является возбудителем пиелонефрита у данного больного, показано назначение препарата широкого спектра действия или комбинированной терапии.

Препарат должен проникать в почечную ткань и мочу в средней терапевтической концентрации, которая должна превышать в 2-4 раза минимальную подавляющую концентрацию для данного микроорганизма. В почки хорошо проникают цефалоспорины, монобактамы, амин огликозиды, левомицетин. гликопептидные антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламид ы, нитро фураны, оксихинолины, налидиксовая кислота .

Препарат не должен обладать нефротоксичностью (нефротоксическим действием обладают метициллин, амин огликозиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, тетрациклин ы, гликопептидные антибиотики, рифампицин. ристомицин. сульфаниламид ы).

Таким образом, всем 4 условиям удовлетворяют следующие группы химотерапевтических средств: группа ампициллин а (при стафилококковой инфекции – группа оксациллин а), цефалоспорины 2-й и

3-й групп, фторхинолоны, группа пенициллинов – антипсевдомонад (группа карбенициллин а), амидинопенициллины (группа мециллинама), монобактамы, нитро фураны, оксихинолины (всасывающиеся из кишечника), налидиксовая кислота .

Большинство антибиотиков при пиелонефрите назначают внутримышечно: перорально могут быть назначены препараты, имеющие высокую биодоступность и скорость всасывыния из желудочно-кишечного тракта, детям старше 2 лет и при стихании воспалительного процесса для “долечивания”.

Дозы препаратов и длительность курса лечения должны быть достаточными для подавления инфекции, но в среднем не более 7-10 дней, так как при более длительном применении могут развиться устойчивость микроорганизмов и нежелательные эффекты. Преждевременное прекращение антибактериальной терапии ведет к активизации сохранившей жизнеспособность микрофлоры, новой вспышке заболевания, а также к персистированию инфекции, хронизации инфекционно-воспалительного процесса, развитию резистентности микрофлоры. Сокращение курса лечения и увеличение интервалов между введениями за счет повышения разовых доз допустимо только для бактерицидных малотоксичных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины).

Частота введения препарата должна обеспечивать поддержание в плазме крови, моче и почечной ткани его терапевтической концентрации.

В дальнейшем осуществляется контроль эффективности и безопасности терапии. Коррекция антибактериальной терапии проводится:

при отсутствии эффекта лечения на 2-4-й день;

Нефротоксичные препараты. Токсичные для почек антибиотики

Центральная роль почек в выведении лекарств и метаболитов делает их восприимчивыми к неблагоприятным эффектам препаратов. Почечная ткань подвергается воздействию препаратов как через кровь, так и через почечные канальцы. Концентрации веществ в канальцах могут быть намного выше, чем в крови и, следовательно, более токсичными. Различные нефротоксичные вещества оказывают действие на различные части нефронов. Это следует из особенностей транспорта, клеточной энергетики, механизмов биоактивации или детоксикации. Причины селективной почечной токсичности некоторых лекарств еще только предстоит изучить.

Некоторые антибактериальные препараты могут быть нефротоксичными. Нефротоксичны аминогликозиды, амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения. Порядок этих лекарств по токсичности таков: гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин. Аминогликозиды важны при лечении тяжелых грамотрицательных инфекций, но у 10-15% пациентов развивается острая почечная недостаточность. Первичный участок поражения — проксимальные канальцы.

Системное антимикотическое лекарственное средство амфотерицин В нефротоксичен у 80% пациентов. Этот препарат вызывает сужение сосудов почек, и, хотя повреждаются несколько областей нефронов, первичный участок токсичности — дистальные канальцы. Некоторые цефалоспорины первого поколения (цефалоридин и цефалотин) потенциально нефротоксичны, но не настолько, как аминогликозиды и амфотерицин В.

Противоопухолевые алкилирующие агенты и соединения платины могут вызывать повреждения почек. Нефротоксичность алкилирующих агентов типична. Циклофосфамид и ифосфамид вызывают образование акролеина — нефротоксичного вещества, которое приводит к развитию геморрагического цистита. Это можно предотвратить единовременным приемом 2-меркаптоэтан-сульфоната, который реагирует с акролеином, переводя его в мочевых путях в нетоксичное соединение.

Цисплатин и в меньшей степени карбоплатин также нефротоксичны. Наносимый цисплатином вред главным образом затрагивает прямую часть проксимальных канальцев. Чтобы минимизировать вред, обычно пациента перед введением препарата гидратируют вливанием 1-2 л физиологического раствора.

Разрушение клеток противоопухолевыми лекарствами высвобождает большое количество пуринов. Катаболизм пуринов приводит к чрезмерному образованию и выделению уратов и увеличенному риску формирования камней в почках и гиперуремической подагры.

Циклоспорин и такролимус могут нанести вред почкам.Нефропатия из-за циклоспорина и такролимуса связана с неблагоприятным влиянием на сосуды почек. Циклоспорин обычно вызывает острое обратимое ухудшение почечной функции на ранних этапах его применения. Это связано с сужением центростремительных артериолярных сосудов, что полностью устраняется дофамином и нифедипином. Встречается также хроническая нефротоксичность, она может возникать вследствие склерозных повреждений центростремительных артериол клубочков.

Ацетаминофен и НПВС могут неблагоприятно влиять на почки. Острая почечная недостаточность в результате острого некроза канальцев встречается приблизительно в 2% случаев передозировки ацетаминофена. Почечная дисфункция обычно сопровождается тяжелой печеночной недостаточностью, но в некоторых случаях встречается острая почечная недостаточность без печеночной недостаточности. Острая почечная олигурическая недостаточность наступает через несколько дней после приема ацетаминофена внутрь.

Хроническая нефропатия. вызванная НПВС, характеризуется интерстициальным нефритом и папиллярным некрозом почек. Повреждения почек возникают из-за длительного приема НПВС и редко встречаются у пациентов моложе 30 лет. В основном страдают женщины в возрасте 40-60 лет. Потеря папиллярной ткани может привести к вторичному повреждению нефронов и в конечном счете к нарушению функции почек.

Литий может быть нефротоксичен. У некоторых пациентов, у которых при лечении аффективных расстройств применяли препараты лития, развивается нефрогенный несахарный диабет, обычно полностью проходящий после отмены препарата. Механизмом нефротоксичности является уменьшение активации аденилилциклазы. Для полного излечения вызванного литием несахарного диабета применяют амилорид, ингибирующий реабсорбцию лития через Na+-каналы в собирательных трубочках.

Некоторые лекарства вызывают острый интерстициальный нефрит. Многие лекарства могут привести к острому ухудшению почечной функции, вызывая воспаление почечных интерстициальных тканей, возможно, из-за их гиперчувствительности. Список таких препаратов включает:

• пенициллины; • сульфонамиды (включая котримоксазол); • нестероидные противовоспалительные средства; • диуретики (тиазиды и фуросемид); • аллопуринол;

• циметидин.

У пациентов часто встречается сопутствующая лихорадка, кожная сыпь и гематурия.

Побочное действие антибиотиков и меры профилактики.

Многие антибиотики обладают побочным действием на организм человек. Различают несколько видов побочного действия на организм:

1) токсическое действие; 2) дисбактериозы; 3) отрицательное влияние на систему иммунитета; 4) реакция обострения; 5) отрицательное влияние на плод (тератогенное действие).

1. Токсическое действие на различные органы и ткани зависит от самого препарата, его свойств, дозы, способа введения. Антибиотики вызывают:

а) поражение печени (тетрациклины);

б) поражение почек (аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины);

в) поражение слухового нерва (аминогликозиды);

г) угнетение кроветворения (левомицетин);

д) поражение ЦНС (длительное применение пенициллина);

е) нарушение желудочно-кишечного тракта (тетрациклины, противоопухолевые антибиотики).

Для предупреждения токсического действия нужно назначать больному человеку наиболее безвредные для его состояния антибиотики. Например, если у человека больны почки, то нельзя применять препараты, обладающие нефротоксическим действием. Нужно использовать комбинации антибиотиков с другими лекарственными средствами. Это позволит снизить дозу антибиотика, а, следовательно, и его токсичность.

2. Дисбактериозы бывают при длительном лечении антибиотиками широкого спектра действия. Гибнут не только патогенные микробы, но и представители нормальной микрофлоры. Освобождается место для антибиотикоустойчивых микробов, которые могут стать причиной различных заболеваний. Дисбактериоз может не только усиливать уже имеющееся заболевание, но делает организм более восприимчивым к другим заболеваниям.

Для предупреждения дисбактериоза нужно использовать антибиотики узкого спектра действия, сочетать антибиотики с противогрибковыми препаратами для уничтожения грибов и с эубиотиками для восстановление нормальной микрофлоры.

3. Отрицательное действие на иммунную систему:

а) развитие аллергических реакций (10% случаев); наиболее сильными аллергенами являются пенициллины, цефалоспорины; при аллергических реакциях на антибиотики появляется сыпь, зуд, иногда даже анафилактический шок; для предупреждения аллергических реакций нужно знать индивидуальную чувствительность людей, для предупреждения анафилактического шока – делать кожно-аллергические пробы;

б) подавление иммунитета (иммунодепрессия): левомицетин подавляет образование антител, циклоспорин А – функцию Т-лимфоцитов; для профилактики – строгий подход к назначению антибиотиков;

в) нарушение формирования полноценного иммунитета после перенесения инфекционного заболевания; это связано с недостаточным антигенным действием микробов, которые погибают от антибиотиков раньше, чем успеют выполнить антигенную функцию; в результате возникают повторные инфекции (реинфекции) и рецидивы; для предупреждения нужно сочетать антибиотики с вакциной (антибиотики вызывают гибель возбудителей, а вакцина формирует иммунитет);

4. Реакция обострения – развитие интоксикации в результате выделения из микробных клеток эндотоксинов при массовой их гибели (разрушение клеток) под действием антибиотиков.

5. Отрицательное влияние антибиотиков на развитие плода. Это происходит в результате повреждения организма матери, сперматозоидов, плаценты и нарушения метаболизма самого плода. Например, тетрациклин оказывает прямое токсическое действие на плод. Известны случаи появления детей-уродов. В 1961 г. из-за применения препарата талидомида рождались дети-калеки без рук, без ног и наблюдались случаи детской смертности.

Чтобы не причинить вреда организму человека, антибиотики должны обладать специфической тропностью . Trope – направляю, т.е. их действие должно быть целенаправленно на подавление (уничтожение) патогенных микробов. Антибиотики также должны обладать органотропностью – свойство антибиотика избирательно действовать на определенные органы. Например, энтеросептол применяют для лечения кишечных инфекций, т.к. он практически не всасывается из ЖКТ.

Под влиянием антибиотиков могут измениться и сами микроорганизмы. Могут образоваться дефектные формы микробов – L-формы. Могут измениться не только морфологические свойства, но и биохимические, вирулентность и т.д. Это затрудняют диагностику заболеваний.

Источники: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/lek/klfhtm/part15/15-29.htm, http://meduniver.com/Medical/farmacologia/345.html, http://medlec.org/lek2-63095.html

Комментариев пока нет!

sovetymedikov.ru

Нефротоксичные лекарства - поражение почек при приеме лекарственных средств

Ежегодная встречаемость острого почечного повреждения (ОПП) достигает 2000-3500 больн./млн, т.е. в течение года около 0,2-0,3% всего населения переносит острое почечное повреждение различной этиологии. С острым почечным повреждением могут столкнуться врачи всех специальностей – как терапевтических, так и хирургических. ОПП само по себе является довольно серьезным синдромом, который может быть связан как с краткосрочной угрозой жизни больного, так и с долгосрочным риском развития хронической почечной недостаточности. Острое почечное повреждение также вызывает ухудшение течения основного заболевания, может приводить к развитию кардиоренального синдрома 3-го типа, и связано с высокой стоимостью лечения пациентов. При этом у части больных развития острого почечного повреждения можно избежать, в первую очередь – за счет минимизации приема нефротоксичных препаратов.

Можно выделить несколько основных классов лекарственных препаратов, которые имеют потенциально нефротоксическое действие. Безусловно, этот список не исчерпывается приведенными на слайде и обсуждаемыми далее медикаментами, он намного шире. Перечисленные группы препаратов содержат часто используемые классы лекарств, часть из которых, к тому же, можно купить без рецепта в любой аптеке.

Следует специально сказать о применении потенциально нефротоксических препаратов у больных с уже имеющейся хронической болезнью почек (ХПБ). Результаты многолетнего наблюдения в исследовании AASK демонстрируют, что почти у 8,5% больных с ХБП отмечаются эпизоды резкого снижения скорости клубочковой фильтрации, т.е. имеет место наслоение острого почечного повреждения на хроническую почечную недостаточность.  Поэтому в отношении пациентов с хронической болезнью почек требуется особая внимательность к потенциальному нефротоксическому действию лекарственных препаратов, взаимодействию лекарств, и при необходимости – к ликвидации гиповолемии перед назначением диагностических исследований или назначении медикаментов, оказывающим воздействие на внутрипочечную гемодинамику. Более того, поскольку многие потенциально нефротоксические препараты находятся в безрецептурном отпуске, сам пациент должен знать перечень этих препаратов, а перед началом приема любых новых медикаментов (включая растительные препараты и пищевые добавки) – консультироваться с нефрологом.

ξ Общие принципы при назначении потенциально нефротоксических препаратов:

  • Тщательно взвесить риски и преимущества приема лекарственного препарата у данного больного. Ряд потенциально нефротоксичных препаратов имеет сравнимые по эффективности аналоги без побочного действия на почки.
  • Пациент с хронической болезнью почек должен проконсультироваться с врачом перед приемом любых лекарств, включая препараты безрецептурного отпуска и пищевые добавки.
  • При назначении лекарств необходимо учитывать скорость клубочковой фильтрации, и в зависимости от нее уменьшать для ряда препаратов дозу и/или кратность приема (поэтому перед приемом потенциально нефротоксичных препаратов обязательно надо определять уровень креатинина крови и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации у всех больных).
  • После короткого курса приема потенциально нефротоксичных препаратов необходимо повторно определить уровень креатинина крови и рассчитать скорость клубочковой фильтрации, чтобы убедиться в отсутствии острого почечного повреждения у больного.
  • У пациентов, длительно принимающих потенциально нефротоксичные препараты, необходимо регулярно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации и определять калий плазмы. Необходимо  тщательно мониторировать уровень препарата в крови (ингибиторы кальцинейрина, литий).
  • При необходимости приема того или иного потенциально нефротоксического препарата необходимо рассмотреть возможность временной отмены уже назначенных больному препаратов, которые могут оказывать воздействие на внутрипочечную гемодинамику (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ренина, ингибиторы альдостерона, нестероидные противовоспалительные препараты) или приводить к гиповолемии (диуретики)

ξ Факторы риска развития острого почечного повреждения:

  • Пожилой возраст
  • Хроническая болезнь почек
  • Сердечная недостаточность
  • Атеросклероз
  • Заболевания печени
  • Сахарный диабет
  • Гиповолемия
  • Прием нефротоксических препаратов

ξ Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)

НСПВП являются одним из наиболее часто используемых классов лекарств в общей практике. Поскольку НСПВП находятся в безрецептурном отпуске, всегда надо информировать больного о их возможном нефротоксичном действии и о необходимости минимизации их приема. Кроме того, надо помнить, что больной не всегда обладает достаточным запасом знаний для отнесения назначаемого препарата (или просто порекомендованного знакомыми “хорошего” обезболивающего или “противогриппозного” лекарства) к классу НСПВП. Поэтому перед покупкой или приемом медикаментов пациент обязательно должен читать инструкцию-вкладыш, чтобы узнать о принадлежности того или иного препарата к классу нестероидных противовоспалительных препаратов. Необходимо отметить, что потенциально нефротоксическим действием обладают абсолютно все НСПВП, включая и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа.

Основным механизмом нефротоксичности для НСПВП является снижение синтеза простагландинов (которые оказывают вазодилятирующий эффект) в ткани почек, что может привести к повышению тонуса афферентной артериолы почечного клубочка и, соответственно, уменьшению кровотока в клубочке и снижению образования мочи. При этом может развиться острое почечное повреждение с соответствующими диагностическими критериями. Даже при кратковременном приеме за счет угнетения синтеза вазодилятирующих прастогландинов НСПВП могут приводить к повышению артериального давления и уменьшению эффективности антигипертензивных препаратов, задержке жидкости с возникновению отеков и развитием сердечной недостаточности. При длительном приеме НСПВП может развиваться анальгетическая нефропатия, которая в ряде стран играет весьма существенную роль в структуре терминальной хронической почечной недостаточности.

Поскольку основным показанием к приему НСПВП является болевой синдром, следует сказать, что боль может иметь различные механизмы возникновения, и не всегда требует приема НСПВП. Кроме того, уменьшение дозировки НСПВП возможно за счет их комбинации с препаратами других классов для терапии боли. Литературы по патогенезу и лечению боли довольно много, в том числе в открытом доступе находится спецвыпуск Русского медицинского журнала по болевому синдрому.

Если клиническая ситуация не позволяет избежать приема анальгетиков и НСПВП, то следует помнить о ступенчатой схеме их назначения (а для больных с хронической болезнью почек – об особенностях по сравнению с общей популяцией), которая нацелена прежде всего на минимизацию развития побочных реакций.

Ступенчатая схема назначения анальгетиков предполагает несколько уровней:

  1. На первом этапе при возможности необходимо начинать с применения местных гелей или кремов с НСПВП, что позволяет избежать системного воздействия, в том числе и развития нефротоксичности.
  2. Если болевой синдром сильно выражен, или применение гелей/кремов с НСПВП недостаточно эффективно, то следующей ступенью является назначение ацетаминофена (парацетамола). Парацетамол оказывает преимущественное воздействие на метаболизм простогландинов в центральной нервной системе, тогда как воздействие на другие системы минимально по сравнению с прочими анальгетиками. В отношении пациентов с хронической болезнью почек следует помнить, что доза ацетаминофена не должна превышать 650 мг*4 раза в сутки. Кроме того, как и при приеме любых медикаментов, прием парацетамола требует адекватного приема жидкости для обеспечения достаточной гидратации и поддержания нормальной внутрипочечной гемодинамики.
  3. При недостаточной эффективности местных препаратов и парацетамола можно назначить НСПВП с минимальными побочными действиями (причем как в отношении нефротоксичности, так и кардиотоксичности). Для общей популяции без хронической болезни почек такими препаратами являются ибупрофен или напроксен. Для пациентов с хронической болезнью почек рекомендуется  назначение только ибупрофена как препарата с небольшим периодом полувыведения. Следует также отметить, что даже прием ибупрофена рекомендуется в сниженной дозировке, и суммарная суточная доза не должна превышать 1200 мг за 3-4 приема. При приеме ибупрофена следует рассмотреть возможность временной отмены других назначенных препаратов, воздействующих на внутрипочечную гемодинамику (включая ИАПФ, БРА, ингибиторы ренина, блокаторы альдостерона) или потенциально приводящих к гиповолемии диуретиков, для уменьшения риска развития нефротоксического эффекта НСПВП.
  4. При недостаточной эффективности перечисленного выше лечения следует перейти на препараты других классов для лечения болевого синдрома. Следует специально отметить, что приема таких довольно широко распространенных представителей НСПВП как диклофенак и индометацин, а также других НСПВП с большим периодом полувыведения (т.е. с кратностью приема 1 или 2 раза в сутки) у пациентов с хронической болезнью почек следует избегать.

У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/м2 следует избегать приема любых НСПВП, применяя для терапии боли медикаменты других классов.

Также следует помнить, что одновременный прием препаратов лития и НСПВП противопоказан, поскольку в этом случае существенно повышается риск нефротоксичности.

ξ Радиоконтрастные препараты

Применяемые при ряде рентгеновских методов исследования радиоконтрастные препараты могут приводить к развитию острого почечного повреждения, прежде всего – среди пациентов с факторами риска развития ОПП (см. выше). Необходимо помнить, что даже у пациентов без хронической болезни почек (т.е. у всех больных) необходима адекватная гидратация – пероральная  или внутривенная, в зависимости от оценки риска развития  контраст-индуцированной нефропатии. Рекомендации по использованию радиоконтрастных препаратов и меры предотвращения развития контраст-индуцированной нефропатии вошли как в официальные положения KDIGO по лечению ХБП, так и в рекомендации KDIGO по профилактике и лечению ОПП (переведенные на русский язык).

В частности, для пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/м2 при применении рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

  • Тщательно взвесить риски и преимущества исследования
  • Избегать применения высокоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов
  • Использовать минимально возможные дозы радиоконтрастного препарата
  • При возможности отменить потенциально нефротоксичные препараты перед и после исследования
  • Обеспечить адекватную гидратацию до, во время и после исследования
  • Рассчитать скорость клубочковой фильтрации через 48-96 часов после введения радиоконтрастного препарата

В отношении использования препаратов, содержащих гадолиний:

  • Крайне не рекомендуется использовать гадолиний-содержащие препараты при СКФ

    boris.bikbov.ru

    Антибиотикотерапия в нефрологии

    Кушниренко С.В., к. мед. н., доцент кафедры нефрологии НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев, Украина

    Правильный выбор антибактериального препарата и тактика проведения антибактериальной терапии во многом определяет успех борьбы с инфекциями у нефрологических больных.

    Основными показаниями к применению антибиотиков в нефрологии являются

    • Инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей

    - фторхинолоны

    - цефалоспорины 3 генерации

    • Профилактика риск-факторов у пациентов с хроническими заболеваниями почек, в том числе и у больных, находящихся на диализе

    - Стрептококковой агрессии (пенициллины)

    - Диареи (фторхинолоны)

    • Соматические микробные процессы у всех категорий больных, включая как гломерулонефрит и пиелонефрит, так и профилактику инфекционных осложнений у больных с почечной недостаточностью.

    Пиелонефрит.

    Для лечения пиелонефрита сегодня существует три возможности:

    • В стационаре – антибактериальная ступенчатая терапия
    • Амбулаторно – антибиотик peros
    • Стационар/дом – внутривенно в стационаре, peros амбулаторно.

    Препаратами выбора при лечении пиелонефритов у взрослых и детей являются цефалоспорины (таб 1). Предпочтение отдаётся 3-му поколению, в меньшей степени 2-му и 4-му. Говоря о ступенчатой терапии, мы подразумеваем парентеральное введение антибиотика: начинаем с внутривенного введения (необходимо отказаться от внутримышечного введения!!!) и, как только достигается положительная динамика в виде нормализации температуры 24 часа, регрессии симптомов интоксикации, тенденции к нормализации показателей крови и мочи, мы имеем право перевести пациента на пероральный приём.

    Неступенчатая тепапия чаще применяется в амбулаторной практике педиатров, терапевтов и семейных врачей. При этом один препарат (цефутил или цефикс, лефлоцин или ципрофлоксацин) на протяжении 10 дней назначается перорально. Нужно заметить, что при грам-положительной флоре в качестве препарата выбора может рассматриваться амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой.

    Генерация

    Пероральные

    Парентеральные

    2

    Цефуроксим аксетил (цефутил)

    Цефуроксим (цефумакс)

    3

    Цефиксим (цефикс)

    Цефтибутен (цедекс)

    Цефподоксим (цефодокс)

    Цефотаксим (клафоран)

    Цефтриаксон+сульбактам

    Цефоперазон +сульбактам (сульперазон)

    Цефтазидим (фортум)

    Таб. 1. Классификация цефалоспоринов.

    Из цефалоспоринов в нефрологии чаще всего используются препараты 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефоперазон). Единственным представителем цефалоспоринов, который можно использовать во всех возрастных группах и который не оказывает отрицательного влияния на скорость клубочковой фильтрации, является цефоперазон. Это единственный препарат, который можно назначать в любой ситуации (при ОПН, при ХПН), у беременных и кормящих. Использование цефоперазона подробно освещено в протоколах лечения детей и взрослых.

    Как правило, лечение пиелонефрита начинают с цефтриаксона, цефотаксима, цефоперазона или цефтазидима. После 3 – 4 дней внутривенного введения переходят на приём перорального препарата Цефикс. Цефикс выпускается в форме капсул (для взрослых и детей с массой тела свыше 40 кг, 400 мг х 1 раз в сутки) и в сиропе для детей (1 раз в сутки из расчёта 8 мг/кг массы тела).

    Второе поколение цефалоспоринов считается наименее нефротоксичным. Из препаратов этой группы можно начинать с цефуроксима внутривенно.

    Из цефалоспоринов четвёртого поколения можно рекомендовать препарат максипим (пикцеф), который вводится парэнтерально с переходом на пероральный приём цефикса в возрастной дозе.

    Не стоит забывать, что большую роль в лечении больных пиелонефритом играет дезинтоксикационная терапия. В качестве инфузионных дезинтоксикационных средств, используемых для лечения пациентов в стационаре, сегодня позиционируется только два препарата: реосорбилакт 6–8 мл/кг(400 мл) и ксилат 10 мл/кг (200–400 мл).

    Реосорбилакт также используется при лечении гломерулонефрита, нефротического синдрома с целью повышения осмолярности плазмы, получения диуретического эффекта.

    Ксилат используется при диабетической нефропатии, ацетонэмическом синдроме (который часто сопровождает лечение пиелонефрита).

    При амбулаторном лечении с целью дезинтоксикации может применяться препарат стимол (1 пакет 2 раза в день).

    Согласно европейским рекомендациям, альтернативой цефалоспоринам при проведении антибиотикотерапии, несмотря на все нефротоксические свойства, могут выступать аминогликозиды. Хотя согласитесь, на сегодняшний день трудно найти пациента нефрологического отделения, который бы получал гентамицин. Тем не менее, при тяжёлом течении инфекции Европейская ассоциация урологов в 2010 году по-прежнему рекомендует для применения комбинацию аминогликозидов с фторхинолонами.

    Фторхинолоны, наряду с цефалоспоринами, являются препаратами первого ряда у взрослых. У детей их применение имеет определённые ограничения, но, тем не менее, в протоколе (последняя редакция которого была в 2008 году) есть сноска о том, что при тяжёлом течении или резистентной флоре допускается применение фторхинолонов у детей любого возраста.

    Тяжёлое течение инфекционного процесса можно другими словами охарактеризовать как предсепсис или сепсис. Сегодня наиболее точным показателем данного состояния является уровень прокальцитонина.

    Острый и хронический цистит.

    Чаще всего больные с острым циститом лечатся амбулаторно у терапевтов, педиатров, семейных врачей. Острый цистит требует немедленного лечения во избежание развития осложнений!!! Парентеральное введение антибактериальных препаратов при остром цистите нецелесообразно.

    При первом эпизоде у взрослых назначается Цефикс, цефутил, или фторхинолоны (ципрофлоксацин) в течение 3 дней. Альтернативой этому может быть приём уроантисептиков (фурамаг, солюсептол) в течение 5 дней.

    После окончания основного курса пациентам из группы риска, даже после первого эпизода цистита, назначается профилактическое лечение с использованием уроантисептиков или Канефрона Н. К группе риска следует относить беременных, пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, с сахарным диабетом, врождёнными аномалиями развития мочевыводящей системы и пациентов, имеющих катетер.

    Канефрон Н – единственный препарат, используемый практически при любых заболеваниях почек, будь то инфекция мочевыводящих путей или интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром… Препарат привлекателен тем, что не имеет возрастных ограничений и может применяться у беременных и кормящих женщин. Для купирования болевого синдрома можно использовать Риабал в сиропе или таблетках.

    Урологи считают, что хронический цистит в 90% случаев развивается на фоне нейрогенных нарушений мочеиспускания. При рецидиве цистита назначается антибактериальный препарат сроком на 7 дней. У взрослых препаратами первого ряда могут быть фторхинолоны, цефуроксим (цефутил), цефикс, фосфомицин, нитрофураны. При этом обязательно проведение обследования на предмет заболеваний, передающихся половым путём (желательно серологическая диагностика IgG) и назначается длительное (3 – 6 месяцев) профилактическое лечение с использованием уроантисептиков и Канефрона.

    Для купирования болевого синдрома используется Риабал сироп или таблетки.

    Большую роль в лечении хронического цистита играет местное лечение: инстилляции 3% раствор колларгола, декасан в сочетании с димексидом, антибиотики (фторхинолоны, лефлоцин) в сочетании с димексидом (3-15%).

    Профилактика

    При хронических заболеваниях мочевыводящих путей (осложнённых и неосложнённых) будь это пиелонефрит или цистит, обязательная назначается низкодозовая профилактика, длительностью от 3 до 12 месяцев (и даже до 2 лет) в зависимости от причин осложнённого течения процесса. Для этих целей можно использовать нитрофураны, триметоприм/сульфометоклазол (Солюсептол) и/или фитопрофилактику Канефроном Н.

    Бессимптомная бактериурия и цистит у беременных.

    В таблице 2 представлены препараты и длительность их применения при бессимптомной бактериурии и цистите у беременных. Длительность лечения составляет от 3 до 5 дней.

    Препарат

    Длительность

    Комментарии

    Nitrofurantoin 100 mg

    х2р, 3–5 дней

    Не применять при дефиците Г6ФДГ

    Amoxicillin 500 mg

    х3р, 3–5 дней

    Резистентность

    Co-amoxicillin/clavulanate 500 mg

    х2р, 3–5 дней

    Cephalexin 500 mg

    х3р, 3–5 дней

    Резистетность

    Fosfomycin 3 g

    Однократно

    Trimethoprim–sulfamethoxazole

    х2р, 3–5 дней

    Не применять trimethoprim in в 1 триместре иsulfamethoxazole в 3 триместре

    Таблица 2. Лечение бактериурии и цистита у беременных.

    Лечение пиелонефрита у беременных

    Пиелонефрит у беременных, безусловно, должен рассматриваться как осложнённый инфекционно-воспалительный процесс. Для лечения пиелонефрита используют цефалоспорины, пиперациллин, ампициллин (таб. 3). В настоящее время длительность лечения беременных, при получении положительной динамики, сокращена с 14 до 10 дней с обязательным последующим переходом на профилактическое лечение.

    Антибиотик

    Доза

    Ceftriaxone

    1–2 g в/в или в/м в сутки

    Aztreonam

    1 g в/в х2-3р

    Piperacillin–tazobactam

    3.375–4.5 g в/в х4р

    Cefepime

    1 g в/в х2р

    Imipenem–cilastatin

    500 mg в/в х4р

    Ampicillin +

    Gentamicin (возможно ототоксическое действие на плод!!!)

    2 g в/в х4р

    3–5 mg/kg/сутки в/в х 3р

    Таблица 3. Лечение пиелонефрита у беременных.

    Суммируя вышесказанное хочу подчеркнуть, что

    • для лечения инфекции нижних мочевыводящих путей лучше использовать цефалоспорины (курс лечения при первом эпизоде – 3 дня, при рецидиве – 7 дней)
    • для лечения пиелонефрита наиболее рациональной на сегодняшний день является схема ступенчатой терапии (дезинтоксикация в сочетании с внутривенным введением цефалоспорина 3-го поколения с переходом в последующем на пероральный приём Цефикса в течение 10 дней)
    • в дальнейшем необходимо переходить на профилактическое лечение (профилактическая доза препарата, канефрон Н).

    Гломерулонефрит

    Антибиотикотерапию у больных гломерулонефритом проводят

    · при наличии чёткой связи между инфекционным агентом и манифестацией процесса

    · при наличии очагов хронической инфекции

    · в случае длительного пребывания подключичного катетера.

    Этиотропная антибактериальная терапия проводится в течение 10 – 14 дней с использованием цефалоспоринов второго и третьего поколения (можно использовать цефадокс 10 мг/кг, благодаря его тропности к дыхательной системе; цефутил, благодаря его широкому спектру действия на грам-позитивную и грам-негативную флору, макролиды).

    В случаях, когда имеется сосудистый доступ, антибиотики лучше вводить внутривенно для предупреждения катетер-ассоциированной инфекции.

    Если у пациента определяются позитивные титры антистрептолоизина О или он является носителем β-гемолитического стрептококка, после окончания 14-дневноно курса антибактериальной терапии, его обязательно нужно перевести на адьювантные формы пенициллина (например бициллин 5). По показаниям антибактериальная терапия может быть продолжена. При проведении профилактики катетер-ассоциированных инфекций доза антибиотиков должна составлять 30 – 50% терапевтической дозы.

    Хронические заболевания почек (ХЗП).

    По данным специалистов из разных стран от 13 до 17,6% пациентов с ХЗП умирает от инфекционных осложнений. На сегодняшний день инфекционные осложнения у пациентов, находящихся на диализе занимают третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

    Группу риска составляют пациенты с поликистозом почек, сахарным диабетом, мочекаменной болезнью, пузырно­мочеточниковыми рефлюксами, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, готовящиеся к или перенесшие трансплантацию почек.

    Хочу обратить внимание, что большинство антибиотиков не требуют коррекции дозы при скорости клубочковой фильтрации не менее 20 – 30 мл/мин (что эквивалентно третьей стадии почечной недостаточности), за исключением потенциально нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, гликопептиды). Это касается не только ХЗП, но и острой почечной недостаточности.

    Помните, что комбинация петлевых диуретиков с цефалоспоринами, аминогликозидами нефротоксична!

    Гемодиализ

    Антибиотики у больных, находящихся на гемодиализе вводятся внутривенно во избежание возникновения катерер-ассоциированных инфекций (КАИ), после проведения процедуры диализа. Риск возникновения КАИ значительно возрастает при длительном пребывании катетера (более 10 дней).

    Профилактикой КАИ является создание постоянного сосудистого доступа и проведение антибиотикопрофилактики (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон 1,0 г. внутривенно после гемодиализа).

    Если у пациента появились признаки катетер-ассоциированной инфекции но нет возможности удалить катетер, используются фторхинолоны (лефлоцин в дозе насыщения 500 мг, потом по 250 мг каждые 48 часов; ванкомицин 1 г в 7­10 дней; имипенем 250­500 мг каждые 12 часов).

    Трансплантация почек

    Бактериурия после трансплантации почек наблюдается у 35­80% пациентов, причём риск наиболее высок в раннем послеоперационном периоде. Рецидивирующее течение инфекций мочевыводящей системы наблюдается у 42% пациентов.

    В связи с этим используется следующая тактика лечения пациентов с трансплантацией почек:

    • обязательное лечение инфекций у реципиента до трансплантации
    • предоперационная антибактериальная профилактика
    • профилактика триметопримом/сульфаметоксазолом 480 мг в сутки последующие 6 месяцев после трансплантации
    • нитрофурантоин и тетрациклины противопоказаны!!!
    • эмпирическое лечение явных инфекций с использованием цефалоспоринов, фторхинолонов, триметоприма/сульфаметоксазола в течение 10­14 дней.

    Негативные эффекты антибиотиков

    1. Токсическое действие

    - нефротоксический эффект аминогликозидов (нарушение концентрационной функции почек, протеинурия, азотемия). Через 72 часа после назначения аминогликозидов необходимо провести контроль креатинина крови – повышение креатинина на 25% говорит о начале нефротоксического действия, на 50% и более является показанием к отмене препарата.

    - Ототоксичность, вестибулотоксичность (аминогликозиды, ванкомицин). Поэтому данные препараты не назначаются беременным женщинам.

    - Парестезии, головокружения (колистиметат натрия).

    2. Изменение качественного состава мочи:

    - Глюкозурия (транзиторная) в результате действия цефалоспоринов, которые временно выводят из строя мембранные белки-переносчики, отвечающие за реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах.

    - Цилиндрурию, интерстициальный нефрит могут провоцировать триметоприм с сульфометоксазолом, гликопептиды, карбопенемы.

    - Кристаллурия может провоцироваться приёмом фторхинолонов, благодаря повышению экскреции мочевой кислоты.

    3. Расстройства функции желудочно-кишечного тракта

    - Практически любой препарат может вызывать диарею и диспепсические явления (тошноту, рвоту). Но уже доказано, что частота диареи, ассоциированной с приемом антибиотиков, не зависит от пути введения препарата (парентерального или перорального). Более частое возникновение жидкого стула при пероральном приёме антибиотиков в форме сиропа детьми зачастую можно объяснить послабляющим действием сорбитола, входящего в состав лекарственного средства. То же происходит и с макролидами, которые за счёт воздействия на подобные рецепторы учащают акт дефекации.

    4. Развитие острой почечной недостаточности. Практически любые антибиотики потенциально могут быть причиной развития острой почечной недостаточности:

    - при применении аминогликозидов нефротоксический эффект развивается у 10­15% больных через 7­10 дней лечения, за счёт поражения S1,S2 сегментов проксимальных канальцев.

    - Амфотерицин В

    - Цефалоспорины (локализация токсического поражения - интерстиций)

    - Фторхинолоны, пенициллины, полимиксины, рифампицин, сульфаниламиды, тетрациклин, ванкомицин

    Выводы

    1. На сегодняшний день цефалоспорины являются самой востребованной группой антибиотиков, использующейся при всех нефрологических нозологиях (инфекции мочевыводящих путей, гломерулонефриты, острая почечная недостаточность, хронические заболевания почек).

    2. Фторхинолоны чаще всего применяются при инфекциях мочевыводящих путей.

    3. Аминопенициллин/клавуланат используют при грамм-положительном микробном воспалительном поражении почек и как профилактику при инвазивных исследованиях у пациентов с ХПН.

    4. Карбапенемы, гликопептиды, колистиметат натрия являются препаратами резерва и используются при лечении катетер-ассоциированных инфекций.

    Основные рекомендации по антибактериальной терапии в нефрологии изложены в протоколах лечения:

    · Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом №627 від3.11.2008

    · Протокол лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю №365 від 20.07.2005

    · Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит №593 від2.12.2004.

    Доклад был представлен на научно-практическом семинаре «Оберегая почки – сбережём сердце» (11.02.2011), посвящённом Всемирному Дню почки, проходившем в НМАПО им. П.Л. Шупика в Киеве. Национальный медицинский интернет-портал LIKAR.INFO выступил информационным спонсором мероприятия.

    www.likar.info

    Нефротоксичность - это... Что такое Нефротоксичность?

    Нефротокси́чность — токсический эффект некоторых химических веществ (включая лекарства), проявляющийся поражением почек. Существуют разные механизмы реализации нефротоксичности и разные формы проявления конечного нефротоксического эффекта (например, острый гломерулонефрит, некроз почечных канальцев, несахарный диабет и т. д.). Некоторые химические вещества (включая лекарства) могут отрицательно влиять на функцию почек более чем одним способом. Нефротоксичность лекарственных веществ и ядов обычно особенно выражена у больных, уже исходно имеющих то или иное поражение почек или снижение их функции.

    Нефротоксинами называют химические вещества, обладающие свойством нефротоксичности.

    Не следует путать нефротоксичность лекарств с тем фактом, что некоторые лекарства выводятся преимущественно почками и их доза нуждается в коррекции (уменьшении) у больных со сниженной функцией почек.

    Механизмы и типы нефротоксичности

    Сердечно-сосудистая

    Прямое поражение почечных канальцев

    • Проксимальная часть канальцев: аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин), амфотерицин В, цисплатин, рентгеноконтрастные вещества для внутривенного введения, иммуноглобулины, маннитол
    • Дистальная часть канальцев: НПВС (например, аспирин, ибупрофен, диклофенак), ингибиторы АПФ, циклоспорин, литий, циклофосфамид, амфотерицин B
    • Закупорка почечных канальцев: сульфаниламиды, метотрексат, ацикловир, этиленгликоль

    Острый интерстициальный нефрит

    • бета-лактамные антибиотики, ванкомицин, рифампицин, сульфаниламиды, ципрофлоксацин, НПВП, ранитидин, циметидин, фуросемид, тиазидные диуретики, фенитоин

    Острый гломерулонефрит

    Несахарный диабет

    • литий
    • Амфотерицин B
    • фтор
    • демеклоциклин
    • фоскарнет

    Другие нефротоксины

    • тяжелые металлы — блокируют сульфгидрильные группы тиоловых дыхательных ферментов
    • Аристолохова кислота — обнаруживается в некоторых растениях и, что более опасно, в некоторых биологически активных пищевых добавках, производимых из этих растений. Недавно было показано, что она обладает нефротоксичностью у человека.

    Мониторинг нефротоксичности лекарственных веществ

    Клинический мониторинг нефротоксичности лекарственных веществ обычно осуществляется при помощи анализов крови. Повышенный уровень креатинина говорит о снижении почечной функции. Нормальный уровень креатинина в крови — между 80 и 120 мг/л. При проведении рентгеноконтрастных исследований с внутривенным контрастированием уровень креатинина в крови пациента проверяют до процедуры, и в случае обнаружения повышенного уровня креатинина крови применяется специальное рентгеноконтрастное вещество с меньшей нефротоксичностью.

    Клиренс креатинина является более чувствительным методом измерения и оценки функции почек, и поэтому более удобен для клинического применения у пациентов с незначительными нарушениями функции почек или в ранних стадиях заболеваний почек.

    См. также

    dic.academic.ru


    Смотрите также